| Зразок | ||||||||||
| ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА | ||||||||||
| 200 | р. о | год. | хв. | |||||||
| з | ||||||||||
| (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | ||||||||||
| або | ||||||||||
| (категорія і характер аварії) | ||||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові особи, | ||||||||||
| що дає пояснення, її професія (посада), місце | ||||||||||
| роботи) | ||||||||||
| Місце проживання: | ||||||||||
| (У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям). | ||||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | (дата подання пояснювальної записки) | ||||||||
Додаток 13
до Порядку
Зразок
ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
– копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
– виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;
– медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;
– санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;
– висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;
– акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).
4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.
Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (не встановлення) професійного характеру захворювання.
Додаток 14
до Порядку
| Зразок | Форма П-3 | |||||||
| ПОВІДОМЛЕННЯ | ||||||||
| Прізвище, ім'я та по батькові | ||||||||
| Стать | Вік | |||||||
| (повних років) | ||||||||
| Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань | ||||||||
| Орган, до сфери управління якого належить підприємство | ||||||||
| Діагноз: | ||||||||
| основний | ||||||||
| супутній | ||||||||
| Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання | ||||||||
| Дата встановлення остаточного діагнозу | ||||||||
| Найменування закладу, що встановив діагноз | ||||||||
| Реєстраційний номер повідомлення | від | 200 | р. | |||||
| Головний лікар | ||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
| МП | ||||||||
| Дата відправлення повідомлення | 200 | р. | ||||||
| (посада особи, яка надіслала повідомлення) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||
| Дата одержання повідомлення | 200 | р. | ||||||
| (посада особи, яка одержала повідомлення) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||
Додаток 15
до Порядку
| Зразок | Форма П-4 | |||||||
| ЗАТВЕРДЖУЮ | ||||||||
| (посада санітарного лікаря) | ||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
| 200 | р. | |||||||
| МП | ||||||||
| АКТ | ||||||||
| 1. Дата складення | 20 | р. | ||||||
| 2. Місце складення | ||||||||
| (район, місто, село) | ||||||||
| 3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ | ||||||||
| 4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: | ||||||||
| реєстраційний номер страхувальника | ||||||||
| дата реєстрації | ||||||||
| найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД | ||||||||
| встановлений клас професійного ризику виробництва | ||||||||
| 5. Найменування цеху, дільниці, відділу | ||||||||
| 6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство | ||||||||
| 7. Комісія | ||||||||
| у складі голови | ||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | |||||||
| членів комісії | ||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | |||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | |||||||
| провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) | ||||||||
| (діагноз) | ||||||||
| 8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної | ||||||||
| служби | 20 | р. | ||||||
| 9. Дата встановлення остаточного діагнозу | 20 | р. | ||||||
| 10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз | ||||||||
| 11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення | ||||||||
| (найменування лікувально-профілактичного закладу) | ||||||||
| 12. Відомості про хворого | ||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові) | ||||||||
| ідентифікаційний код | стать | вік | ||||||
| (повних років) | ||||||||
| професія (посада) | ||||||||
| (згідно з класифікатором ДК-003) | ||||||||
| стаж роботи | , | |||||||
| (загальний) | (за цією професією) | |||||||
| , | ||||||||
| (у цьому цеху) | (в умовах впливу шкідливих факторів) | |||||||
| 13. Висновок про наявність шкідливих умов праці | ||||||||
| 14. Діагноз | ||||||||
| (найменування основного діагнозу та його код згідно з | ||||||||
| класифікатором МХК-10) | ||||||||
| (найменування супутнього діагнозу та його код згідно з | ||||||||
| класифікатором МХК-10) | ||||||||
| 15. На момент розслідування потерпілий | ||||||||
| (ініціали та прізвище) | ||||||||
| на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити). | ||||||||
| 16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) | ||||||||
| 17. Причина професійного захворювання | ||||||||
| (Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання: | ||||||||
| запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: | ||||||||
| середній - | , максимальний - | ; | ||||||
| загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); | ||||||||
| підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; | ||||||||
| рівень шуму; | ||||||||
| рівень загальної та локальної вібрації; | ||||||||
| рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; | ||||||||
| рівень електромагнітного випромінювання; | ||||||||
| рівень барометричного тиску; | ||||||||
| рівень вологості та рухомості повітря; | ||||||||
| рівень іонізуючого випромінювання; | ||||||||
| контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; | ||||||||
| рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); | ||||||||
| інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці). | ||||||||
| 18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується | ||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована | ||||||||
| пропозиція, найменування організаційних, технічних і | ||||||||
| санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання) | ||||||||
| 19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): | ||||||||
| Голова комісії | ||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
| Члени комісії | ||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
Додаток 16
до Порядку
Зразок
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочато "___"________ 200___ р. Закінчено "___"_______ 200___ р.
| № з/п | Прізвище, імя та по батькові хворого | Стать | Вік (повних років) | Найменування підприємства | Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство | Найменування цеху, дільниці | Стаж роботи | |
| Загальний | В умовах дії шкідливих виробничих факторів | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Найменування професії | Найменування шкідливих факторів (згідно з гігієнічною класифікацією), які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння) | Вид професійного захворювання (отруєння): гостре або хронічне | Діагноз | Захворювання встановлено | ||
| основний | супутній | Під час медогляду | Лікувально–профілактичним закладом | |||
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| Назва спеціалізованого лікувально–профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз | Наслідки професійного захворювання | |||||
| тимчасова втрата працездатності | тимчасове переведення на іншу роботу | спроможний працювати за своєю професією | стійка втрата працездатності | група інвалідності | смерть | |
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
Додаток 17
до Порядку
| Зразок | ||||||||||
| ВІДОМОСТІ | ||||||||||
| 200 | р. о | год. | хв. | |||||||
| (найменування підприємства, органу, до сфери управління якого належить підприємство) | ||||||||||
| 1. Категорія і характер аварії | ||||||||||
| 2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) | ||||||||||
| у тому числі: | ||||||||||
| на підприємстві, де сталася аварія | ||||||||||
| на інших підприємствах | ||||||||||
| від ураження населення, житлового фонду і майна громадян | ||||||||||
| від забруднення навколишнього природного середовища | ||||||||||
| 3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень) | ||||||||||
| у тому числі: | ||||||||||
| у тому числі на підприємстві, де сталася аварія | ||||||||||
| на інших підприємствах | ||||||||||
| Роботодавець | ||||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||
| Головний бухгалтер | ||||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||
| Дата складання | 200 | р. | ||||||||
| МП |
Додаток 18
до Порядку
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
| на | |||||||
| (найменування підприємства) | |||||||
| N п/п | Дата і час настання аварії | Категорія і характер аварії | Причини і стислий опис обставин аварії | Економічні втрати від аварії (тис. гривень) | Тривалість простою обєкта від початку аварії до введення в експлуатацію, годин (діб) | Заходи, запропоновані комісією з розслідування причин аварії | Відмітка про виконання заходів |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
34