Додаток 2
до Порядку
| Зразок | Форма Н-5 | |||||||||||
| ЗАТВЕРДЖУЮ | ||||||||||||
| (посада роботодавця або керівника органу, | ||||||||||||
| який призначив комісію) | ||||||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||
| 20 | р. | |||||||||||
| МП | ||||||||||||
| АКТ | ||||||||||||
| 200 | р. о | год. | хв. | |||||||||
| на | ||||||||||||
| (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, | ||||||||||||
| найменування органу, до сфери управління якого належить | ||||||||||||
| підприємство) | ||||||||||||
| (дата складення акта) | (місце складення акта) | |||||||||||
| Комісія, призначена наказом | ||||||||||||
| від | 200 | р. № | ||||||||||
| (найменування органу, який утворив комісію) | ||||||||||||
| у складі голови | ||||||||||||
| (прізвище ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | |||||||||||
| членів комісії: | ||||||||||||
| (прізвище ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | |||||||||||
| (прізвище ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | |||||||||||
| за участю: | ||||||||||||
| (прізвище ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | |||||||||||
| провела у період з | 200 | р. по | 200 | р. | ||||||||
| (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) | ||||||||||||
| (зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком) | ||||||||||||
| 1. Відомості про потерпілого (потерпілих) | ||||
| (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), | ||||
| стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за | ||||
| професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки | ||||
| знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного | ||||
| огляду, професійного добору; | ||||
| наслідки нещасного випадку) | ||||
| (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні | ||||
| потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, | ||||
| ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку | ||||
| із смертельним наслідком) | ||||
| 2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, | ||||
| (стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався | ||||
| (сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про | ||||
| проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта | ||||
| (устатковання) до настання нещасного випадку (аварії) | ||||
| (стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів | ||||
| перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність | ||||
| нормативним вимогам) | ||||
| (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) | ||||
| на підприємстві) | ||||
| опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її | ||||
| недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку | ||||
| та нещасного випадку із смертельним наслідком) | ||||
| 3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок | ||||
| (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного | ||||
| випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням | ||||
| керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та | ||||
| інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) | ||||
| (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих | ||||
| виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, | ||||
| інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до | ||||
| нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій | ||||
| потерпілого або інших осіб, характеру аварії) | ||||
| (перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків | ||||
| нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану | ||||
| локалізації аварійних ситуацій) | ||||
| 4. Причини нещасного випадку (аварії) | ||||
| (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини | ||||
| нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично | ||||
| допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих | ||||
| виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, | ||||
| індивідуального та медичного захисту встановленим | ||||
| вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) | ||||
| (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на | ||||
| підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною | ||||
| праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного | ||||
| випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) | ||||
| 5. Заходи щодо усунення причин | ||||
| (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного | ||||
| випадку і запобігання подібним випадкам) | ||||
| (заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності) | ||||
| 6. Висновок комісії | ||||
| (нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з | ||||
| виробництвом) | ||||
| (складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 - у | ||||
| разі гострого професійного захворювання (отруєння) | ||||
| (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого | ||||
| підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких | ||||
| призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог | ||||
| законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із | ||||
| зазначенням статей, розділів, пунктів) | ||||
| (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або | ||||
| бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії) | ||||
| (запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими | ||||
| або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, | ||||
| з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які | ||||
| виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх | ||||
| розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам | ||||
| їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з | ||||
| настанням нещасного випадку) | ||||
| 7. Перелік матеріалів, що додаються | ||||
| Голова комісії | ||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||
| Члени комісії | ||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||
| ПОЯСНЕННЯ для заповнення акта форми Н-5 Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого. Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого можуть бути викладені у формі таблиці. Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях). Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо). Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання. | ||||
| Зразок | Додаток Форма Н-1 | |||||||
| ЗАТВЕРДЖУЮ | ||||||||
| (посада, підпис, ім'я, по батькові та прізвище роботодавця) (посада роботодавця або керівника, який призначив | ||||||||
| комісію) | ||||||||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
| “_____” ________________ 200__р. | ||||||||
| (печатка) | ||||||||
| АКТ № ___ | ||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | ||||||||
| (місце проживання потерпілого) | ||||||||
| 1.Дата і час настання нещасного випадку | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| (година, хвилина) | ||||||||
| 2.Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий | ||||||||
| (найменування) | ||||||||
| 2.1. Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: | ||||||||
| Автономна Республіка Крим, область, | ||||||||
| район | ||||||||
| населений пункт | ||||||||
| 2.2.Форма власності | ||||||||
| 2.3.Орган, до сфери управління якого належить підприємство | ||||||||
| Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального | ||||||||
| страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних | ||||||||
| захворювань: | ||||||||
| Реєстраційний номер страхувальника | ||||||||
| Дата реєстрації | ||||||||
| Найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД | ||||||||
| Встановлений клас професійного ризику виробництва | ||||||||
| 2.4.Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок | ||||||||
| 2.5.Цех, дільниця, | ||||||||
| місце, де стався нещасний випадок | ||||||||
| 3.Відомості про потерпілого: | ||||||||
| 3.1.Стать: чоловіча, жіноча | ||||||||
| 3.2.Число, місяць, рік народження | ||||||||
| 3.3.Професія (посада) | ||||||||
| розряд (клас) | ||||||||
| 3.4.Стаж роботи загальний | ||||||||
| 3.5.Стаж роботи потерпілого за професією | ||||||||
| (посадою) | ||||||||
| Ідентифікаційний код | ||||||||
| 4.Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: | ||||||||
| 4.1.Навчання за професією чи видом роботою, під час виконання якої | ||||||||
| стався нещасний випадок | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| Проведення інструктажу: | ||||||||
| 4.2.Вступного | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| 4.3.Первинного | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| 4.4.Повторного | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| 4.5.Цільового | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| 4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання | ||||||||
| якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів | ||||||||
| 5.Проходження медичного огляду: | ||||||||
| 5.1.Попереднього | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| 5.2.Періодичного | ||||||||
| (число, місяць, рік) | ||||||||
| 6.Обставини, за яких стався нещасний випадок | ||||||||
| 6.1.Вид події | ||||||||
| 6.2.Шкідливий або небезпечний фактор та його значення | ||||||||
| 7.Причини нещасного випадку | ||||||||
| основна | ||||||||
| супутні: | ||||||||
| 8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засобі, експлуатація | ||||||||
| яких призвела до нещасного випадку | ||||||||
| (найменування, тип, марка, | ||||||||
| рік випуску, підприємство-виготовлювач) | ||||||||
| 9.Діагноз за згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу | ||||||||
| 9.1.Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного | ||||||||
| сп'яніння | ||||||||
| (так, ні) | ||||||||
| 10.Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці: | ||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, | ||||||||
| підприємство, порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони законодавства про охорону праці | ||||||||
| із зазначенням статей, параграфів, розділів, пунктів тощо) | ||||||||
| 11.Свідки нещасного випадку | ||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання) | ||||||||
| 12.Заходи щодо усунення причин нещасного випадку | ||||||||
| № п/п | Найменування заходів заходу | Термін Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання | ||||
| Голова комісії | ||||||||
| (посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||
| Члени комісії | ||||||||
| (посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||
| (посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||
| (посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||
| (посада) | (підпис) | (прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище) | ||||||
| "___"_____________ 20__р. |
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення актів форми Н-1 та форми НПВ
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей актів форми Н-1 та форми НПВ обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік – двома останніми цифрами, наприклад:
дата "1 грудня 1998 р." Кодується так
| 1 | 1 | 2 | 9 | 8 |
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
час "22 год. 30 хв." Кодується так:
| 2 | 2 | 3 |
Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
Адреса підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001".
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
Стать кодується так: 1 – чоловіча, 2 – жіноча.
Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
Наприклад: 45 років –
| 45 |
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003-95).
У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок.
Наприклад:
20 років
| 20 |