Розпорядження
щодо проведення медичного огляду працівників певних категорій
Я, головний державний санітарний лікар ________________________________
(назва області, міста, району) ___________________________________________________________________________,
пропоную власнику __________________________________________________________
(назва підприємства, відомча належність)
__________________________________________________________________ наступне:
1. На підставі акта визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам, від ____________ 19__ р. у місячний термін скласти за встановленою формою, що додається, у трьох примірниках і погодити зі мною поіменний список цих осіб.
2. У триденний термін від дня погодження списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду, направити один примірник до лікувально–профілактичного закладу, другий (у разі потреби проведення обов'язкового профілактичного наркологічного огляду ряду категорій працівників відповідно до постанови КМУ від 06.11.97 № 1238) – до наркологічного закладу, третій передати уповноваженому власником підприємства органу.
Розпорядження прийнято
до виконання власником _______________ _________________________
(підпис, дата) (ініціали, прізвище)
Головний державний санітарний лікар
_____________________ _______________ _________________________
(назва території) (підпис, дата) (ініціали, прізвище)
Примітки: 1. Розпорядження видається й підписується головним санітарним лікарем території, після чого підписується власником підприємства, який прийняв розпорядження до виконання.
2. Усі пункти розпорядження заповнюються розбірливо.
ПОГОДЖЕНО ЗАТВЕРДЖЕНО
________________________________ ________________________________
(прізвище, ініціали фахівця) (прізвище, ініціали власника) ________________________________ ________________________________
(назва санепідстанції) (назва підприємства)
дата ___________________________ дата _____________________________
Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду ______________________________ у 19__ році
(назва установи)
| Табельний № | Прізвище, ім'я, по батькові | Стать (чол., жін.) | Дата народження | Цех, дільниця | Професія, посада | Шкідливість | Підстава для проведення огляду | Стаж роботи в даних умовах | Дата останнього огляду | Підлягає огляду | Підлягає наркологічному профогляду | |
| фахівцями (вказати, якими) | клінічними методами дослідження (вказати, якими) | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Примітки: 1. Графи 10, 11 та 12 заповнюються лікувально–профілактичним закладом після одержання списків від власника підприємства (установи, організації).
2. Підстава для проведення огляду визначається відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 06.11.97 № 1238, наказів Міністерства охорони здоров'я України від 31.03.94 № 45 та від 28.11.97 № 339. ( Додаток № 5 в редакції Наказу МОЗ № 139 від 07.06.99 )
Додаток 6
до Положення про медичний огляд працівників певних категорій
НАПРАВЛЕННЯ
на обов'язковий попередній медичний огляд працівника
Прізвище___________________________________________________________________
Ім'я________________________________________________________________________
По батькові_________________________________________________________________
Рік народження______________________________________________________________
Оформлення по професії (посаді)_______________________________________________
Характеристика робочого місця
Додаток 1 пп.________до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. № 555
Додаток 2 пп.________до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. № 555
Підпис уповноваженої власником особи ___________________________
П. І. Б.
Дата__________________
Заключення медичної комісії:
Придатний (непридатний) до роботи по професії (посади) у контакті з небезпечними та шкідливими виробничими факторами, ре– човинами (згідно з положенням №...... пп. наказу Мінздраву) у несприятливих умовах праці (згідно додатку пп........ наказу Мінздраву....... ).
Місце печатки лікувально–
профілактичного закладу (ЛПЗ)
Заступник головного лікаря МСЧ
(ЛПЗ, поліклініки профогляду)
Лікар–терапевт цехової
(територіальної, лікарняної) дільниці
(зав. відділенням профілактики або
поліклініки профнаглядів)
Дата "___"_______________________
Додаток 7
до Положення про медичний огляд працівників певних категорій
КОНТРОЛЬНА КАРТКА
диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями
1. Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________
2. Стать ж/ч ________________________________________________________________
3. Рік народження____________________________________________________________
4. Домашня адреса___________________________________________________________
5. Місце роботи_____________________________________________________________
6. Цех, дільниця_____________________________________________________________
7. Професія (посада)_________________________________________________________
8. Виробничі шкідливі умови__________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Стаж роботи в даних умовах_________________________________________________
10. Діагноз, встановлений вперше ______________________________________________
(дата)
11. Захворювання, відповідно до якого взято на диспансерний нагляд________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Коли взятий на облік______________________________________________________
13. Коли знятий з обліку______________________________________________________
Підпис лікаря _____________________________
ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ ТА ЙОГО ВИКОНАННЯ
| Частота нагляду | Огляд лікарями інших спеціальностей | Назва і частота лабораторних, інструментальних та функціональних досліджень | Основні лікувально-оздоровчі заходи | Рекомендації по працевлаштуванню | Висновки диспансерізації і ефективність | |||||
| Призначено (дата) | З'явився (дата) | Призначено (дата) | Виконано (дата) | Призначено (дата) | Виконано (дата) | Призначено (дата) | Виконано (дата) | Призначено (дата) | Виконано (дата) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Підпис лікаря ___________________________
Дата ___________________________
* – Висновки кожного медичного огляду заносяться в окремі картки, які як вкладиш зберігаються разом з медичною картою амбулаторного хворого (ф. 025/у).
* * – Вказати шкідливість, згідно з додатками № 1, 2 наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР від 29.09.89 р. № 555.
* – Якщо попередній медичний огляд проводиться централізовано поліклінікою (відділенням) профілактичних оглядів, заповнена картка разом з висновком медичної комісії про придатність до роботи видається на руки особі, яка оглядається, для передачі у лікувально–профілактичний заклад, що обслуговує підприємство.
* (*) – ГОСТ 12.0003–74 "ССБП. Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація"
Гігієнічна класифікація праці № 4137–86, затверджена МОЗ СРСР у 1986 році.
* – за пунктом 2.1 – 2.10 додаються списки осіб окремо із зазначенням П. І. П., цеху (дільниці), професії, шкідливого виробничого фактору, стажу роботи з професійними шкідливостями, діагнозу.
1