| N з/п | Дата проведення інструктажу | Прізвище, ініціали особи, яку інструктують | Клас, група тощо | Вид інструктажу (первинний, позаплановий, цільовий), назва та номер інструкції | Причина проведення позапланового або цільового інструктажу | Прізвище, ініціали особи, яка інструктує та перевіряє знання | Підписи | |
| особи*, яку інструктують | особи, яка інструктує | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
____________
* Учні розписуються у журналі інструктажу, починаючи з 9-го класу.
(Витяг з наказуМіністерства освіти і науки Українивід 13.08.07 р. №730)