Остаточные явления после поражения периферических нервов нижних и верхних конечностей требуют тщательного изучения в смысле локализации поражения и степени нарушения функций, стадии процесса. В оценке на первом месте стоит выключение моторных функций. Распространенные, даже неглубокие поражения делают освидетельствуемых непригодными к работе, связанной с движением поездов. С ограниченными и неглубокими поражениями рабочие могут допускаться к выполнению той или иной работы. Так люди с легкими парезами мало- и большеберцовых нервов, не нарушающими в значительной степени функций ходьбы, могут быть использованы на работе (кроме водителей), не требующей длительной ходьбы и стояния.
Парезы отдельных нервов верхних конечностей в большей степени ограничивают выбор профессий, к которым работник может быть допущен, в особенности при поражении правой (основной рабочей) конечности. Однако и здесь нерезкий парез лучевого нерва, не нарушающий хватательной функции кисти, обычно не является противопоказанием для оставления на работе старослужащих в большинстве профессий.
Поражение локтевого, лучевого и срединного нервов, которые в большей степени нарушают функцию пальцев кисти, в особенности важные хватательные функции, мелкие и тонкие движения пальцев, а также функцию всей руки, значительно сужают круг профессий, в которых рабочие могут быть заняты. Для вновь поступающих эти поражения являются противопоказанием для приема на работу. Старослужащие могут быть использованы в определенных должностях. Здесь возможны большие вариации, если использовать в ряде случаев перемещения с одной работы на другую.
Нерезко выраженные радикулиты, особенно пояснично-крестцовые, с малым алгическим синдромом, без нарушений функций, с редкими обострениями не являются противопоказанием ни для одной профессии как для старослужащих, так и вновь поступающих (здесь следует проявить осторожность лишь в отношении машинистов, работающих на поездной (магистральной) работе в «одно лицо») .
3. Для хирургов
У освидетельствуемого должен быть тщательно собран анамнез, в частности, наличие в прошлом травм, операций. При осмотре обращать внимание на осанку, походку, функцию суставов и позвоночника, состояние кожи, наличие рубцов, атрофию мышц. Пальпаторно определяется состояние лимфатических узлов, органов брюшной полости, грыжевых ворот, пульсации периферических артерий, проводится исследование грудных желез у женщин, пальцевое обследование прямой кишки. Каждое комиссионное освидетельствование может быть поводом для возможной ранней диагностики онкологических заболеваний.
На конечностях необходимо обращать внимание на цвет кожи, состояние ногтей, подкожной клетчатки, объем конечностей на симметричных участках. Определение укорочения нижней конечности производится при лежачем положении обследуемого на жесткой постели после выравнивания в горизонтальном положении тазовых костей. Измеряется расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до наружной лодыжки. Для исследования пульсации периферических артерий определяется пульс на тыльной артерии стопы, задней артерии голени, подколенной и бедренной артериях.
Учитываются обязательные лабораторные и инструментальные обследования, указанные в терапевтическом разделе. По показаниям, в основном у старослужащих, могут производиться различные инструментальные исследования (часть из них может быть произведена только в стационаре или взята из выписок стационаров о произведенных ранее исследованиях). Например, определение ограничения функции крупных суставов угломером в градусах; рентгенологическое исследование костей и суставов, желудка и кишечника; урография; маммография; реовазография; фиброгастроскопия и колоноскопия; бронхография и др.
Пояснения к статьям
Ст. 47. При возможности коррекции функции конечности ортопедической обувью старослужащие допускаются.
Ст. 48. При наличии грыж различной локализации вновь поступающие и старослужащие допускаются после успешного оперативного лечения. Расширение пахового кольца без выпячивания внутренностей не является противопоказанием и для вновь поступающих.
Ст. 56. Подход о допуске старослужащих весьма дифференцированный. При допуске — переосвидетельствование не реже одного раза в год.
Ст. 60. После оперативного лечения по поводу повреждения мениска без сопутствующей патологии коленного сустава при полном восстановлении функции и отсутствии синовита группы с I по VII могут быть допущены (кроме машинистов, работающих в «одно лицо», составителей поездов и регулировщиков скоростей движения вагонов, операторов дефектоскопических тележек, монтеров пути, электромонтеров и электромехаников контактной сети).
Ст. 61. У лиц, работа которых связана со схватывающей и удерживающей функцией кисти, при отсутствии первого пальца, двух пальцев различного сочетания — учитывать наиболее функционирующую конечность (левая, правая) и степень нарушения функции. В диспетчерско-операторской группе должны быть вполне сохранены функции, необходимые для письма, черчения, работы за пультом.
При отсутствии I, V пальцев стопы, искривлении двух и более пальцев, нарушающих функцию стопы, не допускаются только составители поездов, их помощники, регулировщики скорости вагонов; это противопоказание как для вновь поступающих, так и для старослужащих.
Ст. 62. После проведения оперативного лечения (флебэктомии) при решении вопроса о допуске обращать внимание на наличие остающейся венозной недостаточности.
Ст. 63. Успешное (эффективное) лечение в данном случае подразумевает практически полное выздоровление. Экспертный вопрос часто решается через несколько месяцев после операции.
Ст. 64. Для уточнения диагноза обязательно проводится обзорная рентгенограмма почек и мочевыводящих путей с обязательной консультацией уролога (дальнейшее специальное обследование по назначению последнего).
4. Для акушеров-гинекологов
При гинекологическом исследовании необходимо принимать во внимание физиологические особенности организма женщины (фаза менструального цикла, наличие беременности, лактационный период и др.), во время которых могут изменяться работоспособность, сопротивляемость организма к воздействию различных факторов.
Гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов, при этом следует обратить внимание на окраску кожи, отечность тканей, присутствие гноя, зияние половой щели, опущение стенок влагалища и др. Необходимо всегда производить осмотр шейки матки и влагалища зеркалами, при необходимости применять кольпоскоп. После визуального исследования приступают к внутренне-наружному (двуручному) пальпаторному исследованию влагалища, шейки матки, тела матки, фаллопиевых труб, яичников, области параметрия и всей полости малого таза, проводя его по указанной системе в строго последовательном порядке.
При осмотре влагалищной части шейки матки необходимо исключить или подтвердить наличие эрозий, их кровоточивость. Всякая эрозия должна вызвать подозрение на рак. Одним из ранних признаков рака является кровоточивость. Во всех подозрительных на рак случаях обязательно сделать биопсию (эксцизию) подозрительного участка с последующим гистологическим исследованием. При пальпаторном исследовании шейки матки необходимо обращать внимание на ее форму, величину, консистенцию, состояние цервикального канала и зева.
При прощупывании матки определяется ее положение, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность при исследовании. Здоровая фаллопиевая труба очень тонка и редко может быть прощупана. Утолщенная вследствие воспалительного процесса и болезненная при этом труба определяется хорошо: важны ее форма, величина, консистенция, подвижность, болезненность. Здоровый яичник прощупывается хорошо, тем более это относится к измененному вследствие болезненного процесса яичнику. При инфантилизме прощупывание яичников может быть затруднено вследствие высокого их расположения.
При исследовании области малого таза большое внимание должно быть обращено на присутствие инфильтратов в параметрии и клетчатке, на их распространенность, на наличие уплотнений и тяжей, особо на их болезненность. Чувствительность при пальпации заднего свода говорит о наличии воспалительного процесса в Дугласовом пространстве. Через задний свод могут быть прощупаны и крестцово-маточные связки. Укорочение, уплотнение и болезненность их тоже говорит о наличии воспалительного процесса.
Всякие исследования врачом и особенно в экспертных целях должны проводиться с большим тактом и не вызывать ятрогенных заболеваний или состояний. У женщин, не живших половой жизнью, следует прибегнуть, при наличии к этому показаний, к ректальному способу исследования.
Пояснения к статьям
Ст. 65 и 70. Опущение стенок влагалища и выпадение матки является различными степенями выраженности одной и той же патологии, этиологическим моментом которой служит несостоятельность тазового дна, развивающаяся после разрывов промежности.
Начальная форма опущения влагалищных стенок и матки служит противопоказанием для работы с виброинструментами и к тяжелой физической работе, более выраженные формы (ректоцеле, цистоцеле, выпадение матки) служат противопоказанием для работы во всех профессиях железнодорожного транспорта. Своевременное и правильно проведенное оперативное лечение полностью ликвидирует патологический процесс и восстанавливает трудоспособность женщин.
Обширные кровоточащие эрозии и эрозивные эктропионы являются предраковыми состояниями, поэтому нуждаются в тщательном обследовании и соответствующем лечении.
Ст. 66. Фибромы матки, протекающие «без осложнений», не служат противопоказанием для работы на железнодорожном транспорте. Фибромы, протекающие с осложнениями или достигшие размеров 14-ти недельной беременности или более, являются противопоказанием к работе во всех профессиях железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов.
Всякую опухоль придатков матки следует рассматривать как пролиферирующую, иногда переходящую в злокачественное новообразование. Нередко возникает такое осложнение, как перекрут ножки кисты, сопровождающееся явлениями «острого живота», требующее срочного оперативного вмешательства. Допускать к работе можно только после оперативного вмешательства.
Ст. 69. Расстройства менструального цикла не всегда являются следствием заболеваний половой сферы женщины. Нередко они сопровождают общесоматические, нервные, эндокринные заболевания, в той или иной степени влияют на психическое состояние женщины, снижая ее трудоспособность. В ряде случаев расстройства менструации могут быть противопоказанием к профессиональной деятельности женщин на транспорте.
Ст. 71. Женщины, страдающие воспалительными заболеваниями половые органов, длительно и часто болеющие, не могут быть использованы на работах во всех профессиях, связанных с движением поездов.
Трудоустройство женщин на время беременности осуществляется администрацией предприятия, согласно кодексам законов о труде, по предъявлении справки, выданной медицинским учреждением. При трудоустройстве беременной женщины из профессий, связанных с движением, необходимо учитывать два основных фактора — обеспечение безопасности движения поездов и предупреждения воздействия различных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья беременной женщины и развитие внутриутробного плода. На весь период беременности со дня ее установления необходимо считать противопоказанной работу в следующих профессиях: группа водителей, кондукторы грузовых поездов, станционноманевровая группа, монтеры и другие рабочие группы пути, в группе электрификации, СЦБ и связи — обслуживающие контактную сеть. Требуют трудоустройства в процессе развития беременности (с 20 недель и ранее) женщины и других профессий (не вошедших в профессии, указанные выше, как требующие трудоустройства с момента установления беременности): группа, сопровождающая поезда, оставшиеся профессии станционнораспорядительной группы, группы пути, группы электрификации, СЦБ и связи.
5. Для офтальмологов
Офтальмологический кабинет должен быть не менее 5,5 м в длину (чтобы можно было определять остроту зрения с 5-метрового расстояния), иметь затемненную комнату или кабину, необходимую аппаратуру и медицинское оборудование.
Для этого помещения, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследованию. Помещения для ожидания приема освидетельствуемых офтальмологом должны иметь освещенность на полу не ниже 75 лк при применении светильников с лампами накаливания и 150 лк при применении светильников с люминесцентными лампами (К. Е. 0. должен быть не ниже 0,75%). В офтальмологических кабинетах общее освещение от светильников лампами накаливания должно быть не ниже 100 лк на высоте 0,8 м от пола и 200 лк на той же высоте от светильников с люминесцентными лампами (К. Е. 0. не ниже 1,25%)[3][3].
Осмотр начинается с анамнеза, при котором необходимо кроме прочего выяснить характер ночного зрения[4][4] (нет ли гемералопии), особенно у лиц, поступающих на водительские профессии.
При осмотре освидетельствуемых вначале производится исследование функций, а затем анатомического состояния органа зрения.
Определяются цветоощущение, острота зрения, поля зрения контрольным методом, проводится наружный осмотр глаз (величина и подвижность глазных яблок, глазные щели, веки, положение слезных точек, состояние слезного мешка и конъюнктивы век). Лупой при боковом освещении осматривают склеру, роговицу, переднюю камеру, радужку, зрачок и хрусталик. Состояние хрусталика и стекловидного тела проверяют в проходящем свете. Проводится скиаскопия. При офтальмоскопии обращается внимание на диск зрительного нерва, область желтого пятна, периферию глазного дна и состояние сосудов сетчатки. По показаниям проводятся исследования темновой адаптации, внутриглазного давления и другие исследования. Исследования всех зрительных функций проводятся у освидетельствуемых, находящихся в спокойном состоянии, не утомленных поездкой, бессонницей и т. д. (в противном случае возможно, например, снижение остроты зрения на 0,1—0,2).
1. Острота зрения определяется с помощью таблиц Головина-Сивцева (буквенные оптотипы и кольца Ландольта), вставленных в аппарат для определения остроты зрения и размещенных на стене, противоположной окну. Нижний край аппарата для определения остроты зрения должен находиться на высоте 120 см от пола.
Освещенность таблиц в 700 лк создается обычной (с колбой из прозрачного стекла) электрической лампой в 40 ватт 220 вольт, расположенной от них на расстоянии 25 см, и спереди закрытой отражателем.
Если в осветительной сети напряжение не 220 вольт, а 110—127, то освещенность от лампы такого напряжения будет в 1,2—1,3 раза выше.
В целях единообразия соизмерения применение ламп меньшей и большей мощности недопустимо, поскольку это снизит точность определения остроты зрения (последняя может оказаться меньше истинной: при менее мощной лампе — из-за недостаточной освещенности таблицы, при более мощной — из-за большей яркости, оказывающей ослепляющее действие на глаз).
Таблицы ежегодно должны обновляться. Острота зрения проверяется монокулярно без коррекции и с коррекцией (причем второй глаз заслоняется непрозрачным щитком, который не должен касаться глаза исследуемого, так как после надавливания им на глазное яблоко острота зрения снижается).
При исследовании испытуемый должен держать голову прямо, не рассматривая таблицы сбоку и не прищуриваясь.
Оптотипы в таблицах показывают хорошо различимой указкой, конец которой располагается точно под экспонируемым знаком, но так, чтобы между ними оставался достаточный промежуток.
С целью исключить элемент угадывания буквенного оптотипа, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для обследования, целесообразно определять остроту зрения по кольцам Ландольта, что повысит достоверность определения остроты зрения; переходить от показа более мелких знаков к более крупным и показывать их не подряд, а вразбивку.
Если освидетельствуемый в течение 2—3 секунд не может правильно назвать знака, то дальнейшее его экспонирование следует прекратить.
Учитывается полная острота зрения по тому ряду таблицы с наименьшими по величине знаками, в котором освидетельствуемый еще правильно читает все знаки. Для рядов, соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 при ошибочном чтении не более чем одного знака на один ряд острота зрения также считается полной.
Для определения остроты зрения ниже 0,1 (от 0,09 до 0,01) следует пользоваться оптотипами Поляка (или обычной методикой, считая различение первого ряда знаков таблицы с расстояния 1 м за остроту зрения равную 0,02).
При анизометропии острота зрения определяется с практически переносимой бинокулярной коррекцией, т. е. с разницей корригирующих стекол для лучшего и худшего глаза обычно не выше 2,0 Д.
При снижении остроты зрения она должна быть выявлена и точно определена причина ее понижения.
Рефракция должна быть определена с помощью скиаскопии или рефрактометрии. Полученные при скиаскопии результаты проверяют субъективным методом (стеклами).
При расхождении данных скиаскопии и субъективного исследования более чем на 1,0 Д следует определить для каждого глаза в отдельности положение ближайшей точки ясного зрения.
Положение ближайшей точки ясного зрения должно соответствовать рефракции, возрасту. При затруднении скиаскопии из-за узости зрачков следует изменить порядок исследования. Вначале проводят субъективное исследование рефракции стеклами и определяют положение ближайшей точки ясного зрения. После этого (при отсутствии противопоказаний к применению мидриатиков) в глаз вводят 1% раствор гоматропина, или 0,5% раствор амизила, или 1% раствор циклобарина, или 3% раствор эфедрина, или 1% раствор фенамина. В сомнительных случаях скиаскопия проводится в условиях циклоплегии, т. е. возможно более полного расслабления аккомодации путем повторных закапываний 1% раствора гоматропина или 0,5% раствора амизила (по 1—2 капли трижды с промежутками в 2—3 минуты), а при необходимости 0,5—1% раствора атропина.
Лицам старше 35 лет медикаментозное расслабление аккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этого уточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средства применяют после предварительного измерения внутриглазного давления.
Применять циклоплегию необходимо:
— при степенях аметропии, близких к установленным пределам (для данной категории освидетельствуемых);
— для уточнения вопроса о пригодности или непригодности освидетельствуемых, поступающих в железнодорожные учебные заведения, особенно лиц молодого возраста;
— для уточнения рефракции и остроты зрения при аметропии, плохо поддающейся коррекции;
— при подозрении на спазм аккомодации (особенно у лиц молодого возраста), характеризующийся сбивчивыми показаниями остроты зрения, колеблющимися данными рефракции и неустойчивыми показаниями в отношении ближайшей точки ясного зрения;
— при сомнении в правильности субъективных показаний освидетельствуемых.
Повышение остроты зрения с приставлением диафрагмы, при зрачках, расширенных медикаментозно, свидетельствует о наличии некорригированной или неправильно корригированной аметропии.
Для снятия пареза аккомодации и мидриаза, вызванных инстилляцией указанных выше мидриатиков, достаточно закапать в глаз раствор 1—2% пилокарпина или в отдельных случаях армина 1:20000 (при атропиновом мидриазе).
2. Поле зрения должно исследоваться во всех случаях контрольным методом, а в сомнительных случаях периметром. Самым простым методом исследования поля зрения, не требующим никаких приборов, отнимающим всего несколько минут, но вместе с тем дающим достаточно определенную и сравнительно точную информацию, является контрольный метод Дондерса. Сущность контрольного метода заключается в сравнении поля зрения обследуемого (пациента) с полем зрения врача (исследователя), которое должно быть нормальным (или известным). Поместив больного спиной к свету, врач садится против него на расстоянии 1 м. Закрыв один глаз обследуемого, врач закрывает свой глаз, противоположный закрытому глазу больного. Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача и отмечает момент появления пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает с разных сторон от периферии к центру на одинаковом расстоянии между собой и пациентом. Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может установить изменения границ поля зрения и наличие в нем дефекта.
3. Мышечное равновесие у всех поступающих на водительские профессии определяется прежде всего выявлением установочного движения (проба с установочным движением). Установочное движение указывает на имеющееся скрытое косоглазие, но при сохранении бинокулярного зрения. Одним из методов исследования бинокулярного зрения без применения оптических приборов является метод Кальфа (проба на промахивание, опыт со спицами), который заключается в том, что испытуемому предлагается попасть сбоку или сверху концом проволоки (для этой цели можно использовать выпрямленные канцелярские скрепки, стержни шариковых ручек, карандаши и т. п.) в проволоку, находящуюся в руке врача, чтобы совместить их по оси. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. Если у освидетельствуемого нарушено бинокулярное зрение, он промахнется, ибо пространственная локализация есть прямая функция бинокулярного зрения. Аналогичного характера — проба с чтением за карандашом, проба с призмой, опыт Соколова с «дырой в ладони» и др. При необходимости бинокулярное зрение исследуется на четырехточечном цветовом приборе (а также на приборе для функционального исследования бинокулярного зрения, синоптофоре и др.). Наличие бинокулярного зрения показывает, что содружественного косоглазия нет.