III стадия — выраженные признаки ХПН с явным повышением азотистых шлаков (даже без клиники уремии). Могут быть: артериальная гипертония, соответствующая III стадии; резко выраженные изменения глазного дна, нарушение функции зрения; нефротический синдром резкой степени.
Пояснения к статьям
Ст. 1. Синусовая аритмия, умеренная тахикардия или конституциональная брадикардия не являются противопоказанием. Редкая, преходящая экстрасистолия, частичная преходящая или стойкая атриовентрикулярная блокада I степени не являются абсолютными противопоказаниями для старослужащих. Стойкая идиопатическая мерцательная аритмия без субъективных и объективных расстройств не является абсолютным противопоказанием для старослужащих.
Ст. 2. Состояние после комиссуротомии при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения, при синусовом ритме не является абсолютным противопоказанием для старослужащих.
Ст. 4. К экспертизе острых и подострых форм ИБС следует относиться так же, как к острым заболеваниям вообще.
Ст. 11. Критерии компенсации эндокринных заболеваний: сахарный диабет — стабильная масса тела при легкой форме без таблетированных препаратов, гликемия натощак до 6 ммоль/л, после еды — до 8,3 ммоль/л; при форме средней тяжести на таблетированных препаратах колебания гликемии в течение суток от 8,3 до 11,1 моль/л. При необходимости инсулинотерапии работа в профессиях, связанных с движением поездов, противопоказана.
Гиперфункция щитовидной железы — размеры зоба I — III степени, число сердечных сокращений до 85 ударов в минуту, офтальмопатия I степени, нет выраженного похудания, большого тремора.
Гипофункция щитовидной железы — на адекватной терапии стабильный вес, отсутствие сухости кожи и нарушений координации движений, частота сердечных сокращений не ниже 60 ударов в минуту, ЭКГ — нормальная (нормальный вольтаж), холестерин крови нормален.
Несахарный диабет — стабильная масса тела, диурез не более 2 литров в сутки, удельный вес мочи от 1005 и выше.
Ожирение I — II степени с тенденцией к снижению веса, отсутствие легочно-сердечной недостаточности и нарушений опорно-двигательного аппарата.
Ст. 13. Благоприятно протекающий лимфолейкоз (без анемии, геморрагий, значительного увеличения лимфоузлов, печени и селезенки) не является абсолютным противопоказанием для старослужащих.
Ст. 14. Наличие систолического шума у верхушки без явного доказательства, что он является признаком органической митральной недостаточности, систолического шума на легочной артерии, особенно у лиц молодого возраста, без признаков стеноза устья легочной артерии, не является противопоказанием к приему даже вновь поступающих.
Ст. 15. Аневризма аорты, даже нерезко выраженная, в случае значительного повышения артериального давления, явной активности воспалительного процесса и относительно быстрого прогрессирования самой аневризмы является абсолютным противопоказанием даже для старослужащих.
Ст. 16. К этой статье относятся синдромы с субъективными расстройствами в виде болей в области сердца неопределенного характера, чувства биений сердца, перебоев и объективными данными в виде неустойчивости синусового ритма, артериального давления.
Ст. 22. пункт Б. 1. Состояние после эффективной экономной резекции легкого (клиновидной, сегментарной), произведенной не менее 6 месяцев тому назад, при отсутствии остаточных туберкулезных изменений в легких и быстрой функциональной адаптации больного к нагрузкам.
2. Состояние после эффективной экономной резекции легкого, произведенной 12 месяцев тому назад, у лиц с замедленной функциональной адаптацией или с остаточными туберкулезными изменениями в легких, а также через тот же срок после эффективной лоб- (билоб) эктомии и комбинированной резекции легкого (в т. ч. с ограниченной торакопластикой) при отсутствии выраженных нарушений со стороны легочно-сердечной системы.
3. Состояние после эффективной кавернотомии и верхнезадней 6—7-ми реберной торакопластики, перенесенных 1,5—2 года тому назад, при отсутствии выраженной легочно-сердечной недостаточности.
Ст. 23 и 24. После операции на желудке по поводу язвенной болезни или желчном пузыре по поводу холецистита (холелитиаза) без дальнейших осложнений (при практическом выздоровлении) старослужащие могут оставаться на работе.
Ст. 26. К благоприятно протекающим формам эндокринных заболеваний относятся:
1) случаи сахарного диабета, не требующие лечения инсулином и полностью компенсированные, без выраженных осложнений (ретинопатия, полиневриты, нефропатия);
2) случаи токсического зоба с легким течением заболевания, достаточно компенсированные лечением;
3) случаи гипотиреоза, полностью компенсированные заместительной терапией;
4) эутиреоидная струма без сдавления близлежащих органов;
5) случаи акромегалии, протекающие без расстройств органов зрения и ЦНС.
2. Для невропатологов и психиатров
При оценке психической сферы эксперт пользуется данными тщательно собранного анамнеза, производственных (или учебных) характеристик, военного билета, справок из психиатрического и наркологического диспансеров, обследования психики и нервной системы. Использует по мере надобности электрофизиологические, рентгенологические, экспериментально-психологические, лабораторные (клинические, биохимические) и другие специальные методы исследования.
Анамнез является одним из основных разделов в процессе обследования. Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на наследственную отягощенность, отставание в умственном или физическом развитии, ночной энурез, снохождение, успеваемость в школе, перенесенные в прошлом заболевания, травмы головы с потерей сознания. Выявляется характер обследуемого, его изменения в процессе жизни. В процессе живой и непосредственной беседы выявляются контактность обследуемого, его мимика, манера держаться, последовательность и логичность мыслительных процессов, память на текущие события и давно минувшие события, запас знаний и представлений.
Для целостного понимания структуры личности обследуемого необходимо знать особенности труда и быта (в частности, семейную жизнь, взаимоотношения в семье) на всем протяжении его жизни, иметь представление, в каком социальном окружении он формировался как личность, а также составить для себя определенное мнение о его характерологических особенностях.
Особое внимание обращать на отношение к алкоголю: частота и количество употребления спиртного, выраженность абстинентного синдрома, симптомы психической и физической зависимости.
После составления анамнеза выявляются жалобы обследуемого, проводится объективное неврологическое обследование. Обследуются черепно-мозговые нервы, двигательная сфера (пассивные и активные движения, координация движений, гиперкинезы, мышечные атрофии); в чувствительной сфере определяются поверхностная и глубокая чувствительность, менингиальный и периферический болевой синдром (Ласега, Вассермана и др.); в рефлекторной сфере определяются рефлексы зрачковые, кожные, слизистые, периостальные, сухожильные, патологические рефлексы (Россолимо, Бабинского, Гордона, Бехтерева и др.); изучается вегетативная нервная система (дермографизм, потоотделение, симптом Ашнера, ортостатическая проба, трофические расстройства).
П р и м е ч а н и е. При необходимости направления в психиатрический стационар необходимо иметь следующие документы:
1. Паспорт (удостоверение личности).
2. Военный билет.
3. Производственная характеристика с освещением следующих вопросов: с какого года работает на транспорте, с описанием профмаршрута; взаимоотношение в коллективе с описанием социального статуса (как относится к своим обязанностям, как справляется с работой, нарушение трудовой дисциплины, характер их и др.); странности в поведении, суждений (если они есть, то в чем выражаются); отношение к алкоголю, к лекарственным препаратам.
4. Рентгенограмма черепа в 2-х проекциях с описанием снимков.
5. Флюорограмма органов грудной клетки.
6. Электрокардиограмма.
7. Клинический анализ крови и мочи.
8. Анализ кала на дизентерию.
9. Анализ по форме 30.
10. 3аключение окулиста (глазное дно, поле зрения, острота зрения).
11. Заключение невропатолога (по возможности и психиатра).
Председателям ВЭК при проведении медицинских освидетельствований для вновь поступающих необходимо запрашивать психоневрологические и наркологические диспансеры по месту жительства обследуемых, для старослужащих — запросы в диспансеры направлять при необходимости. Факт о перенесенном в прошлом психическом заболевании сам по себе не является основанием для заключения о негодности к работе, поскольку ряд заболеваний (послеродовые, реактивные, инфекционные и некоторые другие психозы) является проходящим и не оставляет после себя никаких последствий. Каждый такой случай требует индивидуального подхода. К острым и частично подострым психическим заболеваниям относятся как к острым заболеваниям вообще с экспертной профессиональной оценкой после выхода из этих состояний.
Пояснения к статьям
Ст. 34. Неврозы являются наиболее распространенной патологией. Они развиваются в результате воздействия длительной психической травмы, нередко на фоне переутомления, недосыпания, перенесенного соматического заболевания. В отличие от реактивных психозов, они не приводят к нарушениям отражательно-познавательной деятельности, грубым изменениям психических функций.
Депрессивные неврозы не включают в своих проявлениях витальные компоненты, суточные или сезонные колебания; характеризуются сосредоточением на психотравмирующей ситуации, предшествующей болезни, например, потери дорогого человека или материальных ценностей. Депрессивное состояние наблюдается только в связи с психотравмирующей ситуацией, то есть характеризуется парциальностью, при этом также отсутствует проекция тоски в будущее. Часто имеет место тревога, а также смешанное состояние тревоги и депрессии. Разграничение между депрессивным неврозом и психозом следует проводить не только по степени депрессии, но также на основании наличия или отсутствия других невротических и психотических признаков, а также с учетом нарушения поведения обследуемого.
Выделяются три стадии (формы) неврастении. Начальная стадия — так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) — преобладает слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.
В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения. При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний учитывают указания на недавно перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания (грипп, пневмония, дизентерия и пр.). Вегетативные расстройства, обуславливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания. Нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, одышку и т. п.
Ст. 35. Дипсомания — периодически возникающая особая форма запойного пьянства и встречается у лиц, не страдающих алкоголизмом. Запой продолжается от нескольких дней до 2—3 недель. Окончание запоя обычно внезапное, может появиться отвращение к алкоголю.
Первая стадия хронического алкоголизма определяется рядом признаков:
1. Симптом исчезновения рвоты в выраженном опьянении.
2. Снижение и даже утрата способности контролировать количество употребляемого алкоголя.
3. Запамятование отдельных событий, происходящих во время выпивки — алкогольные палимсесты.
4. Симптом повышения толерантности.
Первая стадия алкогольной болезни чаще продолжается от 3 до 6 лет. В этой стадии абстинентные состояния с опохмелением отсутствуют.
Транспортники, связанные с движением поездов, обращающиеся за медицинской помощью по личному заявлению или направляемые медицинскими учреждениями, ВЭК, ДорВЭК, ЦВЭК, страдающие бытовым пьянством и находящиеся на профилактическом наблюдении, а также больные первой стадией алкоголизма, после прохождения активного противоалкогольного лечения в условиях стационара могут быть допущены к выполнению производственной деятельности в ряд профессий по специальности при условии:
1. Динамического медицинского наблюдения у врача психиатра-нарколога или фельдшера-нарколога.
2. Регулярного приема поддерживающей терапии, назначенной врачом психиатром-наркологом.
3. Выполнение работы в составе бригады и при наличии прикрепленного к больному общественного воспитателя-наставника.
4. Представления характеристики от трудового коллектива (бригады) в первый год наблюдения один раз в квартал, второй и третий год — один раз в полгода. После чего работника можно переводить в группу профилактического наблюдения (сроком на два года).
П р и м е ч а н и е. При возобновлении пьянства или рецидива заболевания транспортники, обеспечивающие безопасность движения поездов, дисквалифицируются по своей специальности.
Однократное алкогольное опьянение — острая алкогольная интоксикация. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень опьянения. Содержание алкоголя в крови (биохимические параметры): легкая — 1—2%, средняя — 3—4%, тяжелая — до 5—6%, смертельная — превышающая 7%.
Ст. 36. В данную группу включены случаи, когда лицо становится объектом медицинской помощи из-за несоответствующего действия лекарства или других веществ без явлений наркомании и токсикомании и которое он принимал по собственной инициативе.
Ст. 37. Быстро проходящие непсихотические расстройства любого характера, как реакция на экстремальную психическую ситуацию или физическую нагрузку, такую, как стихийное бедствие или боевое действие, и которые обычно исчезают спустя несколько часов или дней, но иногда несколько затягиваются. В острый период больной может быть временно нетрудоспособен. Статья имеет в виду затянувшиеся случаи, остаточные явления.
Ст. 38. Острые преходящие психотические состояния — кратковременные психотические состояния, длящиеся несколько часов или дней. Они являются обычно следствием каких-либо внутри- или экстрацеребральных интоксикационных, инфекционных, метаболических или других общих расстройств и, как правило, обратимы. Эти состояния могут характеризоваться помрачнением сознания, спутанностью, дезориентировкой, иллюзиями и, возможно, галлюцинациями. Могут также присутствовать депрессивный и параноидный симптомы, но они не являются главным проявлением.
В острый период больные временно нетрудоспособны. Статья имеет в виду последствия и легкие рецидивирующие состояния.
Ст. 39. Неорганические психозы должны быть ограничены небольшой группой психотических состояний, которые в значительной мере или полностью обусловлены недавними переживаниями по поводу внешних событий. Их не следует использовать для обозначения более широкого круга психозов, при которых факторы среды играют некоторую роль в этиологии.
Реактивный депрессивный психоз, напоминающий своими симптомами депрессивный тип маниакально-депрессивного психоза, но явно вызванный печальным травмирующим переживанием, связанным с тяжелой потерей, глубоким разочарованием или разрушением надежд. В этом случае может быть меньше суточных колебаний настроения, а бред часто более тесно связан с жизненной ситуацией. При оценке депрессивного состояния абсолютными противопоказаниями являются маниакально-депрессивный психоз, истерический психоз, аффективно-шоковая реакция в форме ступора, психогенный депрессивный психоз, клиническая форма которого не уточнена.
Ст. 40. Входит вся группа соматических расстройств предположительно психогенной этиологии. Случаи пароксизмов с потерей сознания являются общим противопоказанием.
Ст. 41. К этой статье относятся многообразные нарушения ЦНС, развившиеся после закрытых или проникающих травм черепа или позвоночника.
При наличии остаточных явлений недавно перенесенной травмы все вновь поступающие признаются негодными, а старослужащие, особенно водители, должны продолжительно и систематически лечиться в стационаре и амбулаторно до полного исчезновения посттравматических нарушений. На период поддерживающей терапии (до 4—12 мес.) при необходимости лица, связанные с движением поездов, должны быть переведены на работу с облегченными условиями. Если, несмотря на проведенное основное лечение и поддерживающую терапию, посттравматическая симптоматика не проходит, остается стойкой, что указывает на органический характер поражения (травматическая энцефалопатия), освидетельствуемый, как правило, переводится на работу в профессии, не связанные с движением поездов (кроме нескольких менее «авариеопасных» профессий — см. саму статью).
При отдаленных последствиях перенесенных травм мозга, особенно при неоднократном повторении, все вновь поступающие признаются негодными, а старослужащие подлежат лечению и правильному трудоустройству, позволяющему избежать рецидива посттравматической симптоматики.
При обследовании лиц, перенесших травму, следует обращать внимание на расстройства памяти, эмоциональной сферы, аффективные нарушения, дисфорию, характерологические сдвиги. головные боли, головокружение, повышенную утомляемость; из неврологических симптомов особое внимание обращается на наличие окулостатического синдрома (падение назад при конвергенции и аккомодации, падение в сторону при отведении глаз), вегетативно-сосудистые нарушения, нарушение иннервации глазодвигательной и лицевой мускулатуры. При наличии даже незначительных органических симптомов, эмоциональной неустойчивости или повышенной утомляемости или их сочетания освидетельствуемые, поступающие на работу в водительские профессии, признаются негодными, а поступающие в другие профессии — могут быть признаны годными в строго индивидуальном порядке.
Лица, у которых отмечались даже единичные припадки травматической эпилепсии, так же, как и при других ее формах, считаются негодными к работе в профессиях, связанных с движением поездов.
Все случаи открытых травм черепа при наличии костных дефектов, даже при отсутствии выраженных нервно-психических нарушений, являются противопоказанием к работе в профессиях, связанных с движением поездов (см. раздел «Хирургические болезни»).
Ст. 42. К этой статье относятся церебро-васкулярные заболевания с наклонностью к преходящим нарушениям мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия без грубых выпадений; состояния после преходящего нарушения мозгового кровообращения, субарахноидального кровоизлияния, не имеющие остаточных органических симптомов поражения центральной нервной системы.
Ст. 43. К этой статье относятся органические заболевания центральной нервной системы: последствия перенесенными инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (энцефалиты, миэлиты, менингоэнцефалиты, менингиты, благоприятно протекающие или абортивные формы), а также медленно прогрессирующие заболевания: сирингомиелия, рассеянный склероз, неврогенные миопатии и другие наследственные заболевания центральной нервной системы без грубых нарушений функций, интоксикация лекарственными и ядовитыми веществами и др.
Статья служит противопоказанием для приема на работу, а старослужащие перечисленных в соответствующей графе профессий после амбулаторного или стационарного лечения могут быть допущены к своей прежней работе. На период лечения и последующего закрепления полученных результатов (6—12 мес.) часто необходимо временное отстранение от работы, связанной с движением поездов. Периодичность последующего медицинского осмотра устанавливается индивидуально.
Ст. 44. В статье выделяются заболевания периферической нервной системы, алгические формы и формы с нерезким выпадением моторных и чувствительных функций. Алгические формы радикулитов, плекситов имеют различную оценку в зависимости от их локализации и вызывающей причины. Формы, связанные с выраженными изменениями позвоночника — спинномозговой грыжей, сакрализацией, спондилолистезом, спондилоартритом, инфекционным спондилитом с последующей деформацией позвонков, как формы весьма стойкие и часто рецидивирующие, чаще являются противопоказанием для всех профессий и должностей. Однако и здесь необходимо исходить из тяжести и длительности рецидивов. Плексалгия и радикулоалгии, локализующиеся в шейно-плечевом отделе, должны рассматриваться как более ограничивающие трудоспособность по сравнению с пояснично-крестцовой областью, в особенности если поражается правая конечность.
При дискогенных радикулитах в случае успешного хирургического лечения при полном восстановлении функции позвоночника и при отсутствии выраженных органических изменений нервной системы старослужащих можно допускать к работе, кроме ряда профессий, указанных в самой статье (но не ранее, чем через 6 месяцев после операции).
Из черепно-мозговых нервов особого внимания заслуживают поражения лицевого и глазодвигательного нервов. Поражения первого без лагофтальма не является противопоказанием для работы ни для вновь поступающих, ни для старослужащих. При наличии лагофтальма может быть разрешена работа в условиях, исключающих возможность засорения глаз и влияния неблагоприятных температурных условий (холода, жары, ветра). При поражении III—IV пары — полная (односторонняя) офталмоплегия расценивается как отсутствие глаза; частичная офталмоплегия (птоз, косоглазие некомпенсированное) оценивается окулистом.