Зареєстрований вид діяльності (код згідно з КВЕД).
| Звіт склав | _________________ | ____________ | _____________________ |
___ ____________ 200_ р.
| Додаток 2 |
| N | Найменування та юридична адреса суб'єкта господарської діяльності | Номер об'єкта підвищеної небезпеки | Клас підвищеної небезпеки | Найменування об'єкта підвищеної небезпеки і його склад | Місце розташування об'єкта підвищеної небезпеки | Найменування, категорія небезпечної речовини, група небезпечних речовин, за якими проводилася ідентифікація об'єкта | Маса, небезпечної речовини (небезпечних речовин) | Код об'єкта підвищеної небезпеки у Державному реєстрі об'єктів підвищеної небезпеки | Реєстраційний номер (код) декларації безпеки об'єкта підвищеної небезпеки у Державному реєстрі об'єктів підвищеної небезпеки |
| Додаток 3 |
Зразок
Повна назва суб'єкта господарської діяльності __________________________
_________________________________________________________________
Ідентифікаційний код суб'єкта господарської діяльності __________________
Юридична адреса суб'єкта господарської діяльності _____________________
_________________________________________________________________
Видано територіальним управлінням Держнаглядохоронпраці в ___________ _____________________, про що зроблено запис у журналі обліку реєстрації об'єктів підвищеної небезпеки N _____ від ___ ____________ 200_ р.
Посадова особа органу державної реєстрації
| Начальник територіального | | |
| М. П. |
|
|
Код (коди) об'єкта (об'єктів) підвищеної небезпеки в Державному реєстрі об'єктів підвищеної небезпеки:
| Номер об'єкта підвищеної небезпеки | Клас підвищеної небезпеки | Найменування і склад об'єкта підвищеної небезпеки | Місце розташування об'єкта підвищеної небезпеки | Код об'єкта підвищеної небезпеки у Державному реєстрі об'єктів підвищеної небезпеки |
Дата внесення до Державного реєстру об'єктів підвищеної небезпеки ___ __________20-р.
| Посадова особа органу | | |
|
| М. П. |
|