9. ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
| Дата (число, месяц, год) | Виды исследований | Результаты |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
10. ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ
В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯМИ
(осмотры, обследования, обращения за медицинской помощью, регистрация заболеваний согласно листкам нетрудоспособности )
| Дата обращения (осмотра) | Результаты осмотра (диагноз) | Количество дней временной нетрудоспособности | Исход |
Примечание. Должно быть 15 страниц.
11. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ВОДОЛАЗНЫХ РАБОТ
| Дата и номер протокола пожурналу медицинского обеспечения водолазов | Условия и причины, при которых получено заболевание | Диагноз | Лечение и исход заболевания | Подпись |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
12. ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ
| Дата | Диагноз | Результаты | Подпись | ||
| поступления | выписки | при направлении | установленный в лечебном учреждении | ||
Примечание. Должно быть 5 страниц.
13. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕБЫВАНИЕ В ДОМАХ ОТДЫХА
| Дата | Наименование санатория (дома отдыха) | Виды лечения | Результаты | Подпись | |
| поступления | убытия | ||||
Примечание. Должно быть 5 страниц.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
(обязательное)
| (Наименование ведомства, министерства, |
| предприятия, организации) |
ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОДОЛАЗОВ
ВОДОЛАЗНАЯ СТАНЦИЯ N
| Начат "___" ___________ 19__ г. | ||
| Окончен "___" _________ 19__ г. |
Примечание. Формат журнала должен быть 210х297 мм (переплет плотный).
Пример записирежима декомпрессии
Водолаз Иванов И.И.
Дата 4 апреля 1990 г.
Глубина погружения фактическая - 35 м.
Глубина погружения, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, - 36 м.
Начало погружения - 9 ч 05 мин.
Время прихода на грунт - 9 ч 09 мин.
Начало подъема с грунта - 9 ч 43 мин.
Экспозиция на грунте для выбора основного режима декомпрессии - 38 мин.
Экспозиция на грунте, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, - 45 мин.
Глубина первой остановки - 12 м.
Время перехода на первую остановку - 3 мин.
Приход на первую остановку - 9 ч 46 мин.
| Глубина остановки, м | Начало выдержки на остановке, ч. мин | Время выдержки на остановке,(по таблице режимов) | Конец выдержки на остановке, ч. мин | Дыхательная смесь | Примечание |
| 12 | 9.46 | 5 | 9.51 | Воздух | |
| 9 | 9.51 | 12 | 10.03 | " | |
| 6 | 10.03 | 18 | 10.21 | " | |
| 3 | 10.21 | 24 | 10.45 | " | |
| 10.46 |
Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолазов.
Инструкция по ведению Журнала медицинского обеспечения водолазов*
1. Журнал хранится у старшины водолазной станции.
2. Журнал имеет следующие разделы.
Раздел 1 "Результаты медицинских опросов и осмотров";
Раздел 2 "Результаты анализов воздуха";
Раздел 3 "Результаты анализов регенеративных и поглотительных веществ";
Раздел 4 "Режимы декомпрессии";
Раздел 5 "Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере";
Раздел 6 "Протоколы лечения острых заболеваний водолазов".
Раздел 1 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение спуска.
При спусках на глубины 20 м и более заполняются все графы раздела. При спусках на глубины менее 20 м графы 5-7 не заполняются.
Раздел 2 заполняется лицом, проводившим анализ воздуха. В том случае, когда анализ воздуха проводился в санитарно-эпидемиологической станции или какой-либо другой лаборатории, данные анализа заносятся в соответствующие графы, а в графе "Подпись лица, проводившего анализ" указываются фамилия этого лица и название учреждения, проводившего анализ. Бланки анализа подклеиваются к последней странице Журнала.
Раздел 3 заполняется лицом, проводившим анализ ХПИ.
Раздел 4 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение водолазов при спусках на глубины, требующие применения режима декомпрессии.
Раздел 5 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение при проведении тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере.
Раздел 6 заполняется лицом, осуществляющим лечение водолазов.
3. Листы Журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью лечебно-профилактического учреждения или предприятия, в зависимости от подчиненности водолазных врачей (фельдшеров).
4. После окончания Журнал сдается в архив предприятия, где хранится не менее 30 лет.
5. При рабочих спусках водолазов на глубины менее 12 м с использованием для дыхания воздуха разделы 1 и 2 Журнала могут не заполняться. В этом случае сведения, касающиеся разделов 1 и 2 Журнала, записываются в графу 16 Журнала водолазных работ.
Раздел 1. Результаты медицинских опросов и осмотров
| Дата | Фамилия, имя, отчество | Глубина спуска, м | Жалобы | Темпе-ратура тела, °С | Час-тота пульса, уд./мин | Арте-риаль-ное давле-ние, мм рт.ст. | Заклю-чение о допуске | Подпись лица, допус-тившего водолаза к спуску | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| До спуска | |||||||||
| После спуска |
Примечание. Текст печатается на 50 листах с оборотом.
Раздел 2. Результаты анализов воздуха
| Место забора пробы | Дата прове-дения анализа | Тип газо-анали-затора ииндика-торных трубок | Содержание СО и вредных веществ в условиях нормального давления | Заклю-чение о годности | Подпись лица, прово-дившего анализ | |||
| СО , % | СО, мг/м | N O , мг/м | , мг/м |
Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.
Раздел 3. Результаты анализов регенеративных и поглотительных веществ
| Вещество | Дата проведения анализа | Серия и заводской номер барабана, дата изготовления | Содержание СО , л/кг | Содержание О , л/кг | Заключение о годности | Подпись лица, проводившего анализ |
Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.
Раздел 4. Режимы декомпрессии
| Водолаз | |
| (ФИО) | |
| Дата _______________ 19 ___ г. | |
| Глубина погружения (фактическая) _____________ м | |
| Глубина погружения, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, _____________ м | |
| Начало погружения ____________ ч ____________ мин | |
| Время прихода на грунт ____________ ч ____________ мин | |
| Начало подъема с грунта ____________ ч ____________ мин | |
| Экспозиция на грунте для выбора основного режима декомпрессии __________ мин | |
| Экспозиция на грунте, указанная в таблице для основного или удлиненного режима декомпрессии, ____________мин | |
| Глубина первой остановки _____________м | |
| Время перехода на первую остановку ____________ мин | |
| Приход на первую остановку __________ ч ________ мин |
| Глубина остановки, м | Начало выдержки на остановке, ч. мин | Время выдержки на остановке, мин (по таблице режимов) | Конец выдержки на остановке, ч. мин | Дыхательная смесь | Примечание |
Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолаза.
Примечание. Текст печатается на 72 листах с оборотом.
Раздел 5. Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере
| Дата | Давление в барокамере, МПа (м вод.ст.) | Экспозиция на грунте, мин | ФИО спускающегося водолаза | Примечание |
Примечание. Текст печатается па 6 листах с оборотом.
Раздел 6. Протоколы лечения острых заболеваний водолазов
Протокол N
| ФИО заболевшего водолаза | |
| Дата _______________ |
| Текущее время, ч. мин | Мероприятия |
| 1 | 2 |
Примечание. Текст печатается на 5 листах, после каждого текста должно быть 5 чистых листов.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
(обязательное)
| Код формы по ОКУД | |||
| Код учреждения по ОКПО | |||
| Министерство здравоохранения РФ | Медицинская документация | ||
| Наименование учреждения | Форма N 058/у | ||
| Утв. Минздравом СССР | |||
| 04.10.80 | |||
| N 1030 |
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении,
необычной реакции на прививку и остром заболевании водолаза
| 1. Диагноз | |
| (подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть) | |
| 2. Фамилия, имя, отчество | |
| 3. Пол ________________________ 4. Возраст ______ | |
| 5. Адрес, населенный пункт _________________________ район ____________________ _______________ улица _______________ дом № _____ кв. № ______ | |
| (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) | |
| 6. Наименование и адрес места работы (учебы) | |
| 7. Даты: | |
| заболевания | |
| первичного обращения (выявления) | |
| установления диагноза | |
| госпитализации | |
| 8. Место госпитализации | |
| 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший | |
| 10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические, лечебные мероприятия и дополнительные сведения | |
| 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС | |
| Фамилия сообщившего | |
| Кто принял сообщение | |
| 12. Дата и час отсылки извещения | |
| Подпись пославшего извещение | |
| Регистрационный № __________ в журнале ф. № _______________ санэпидстанции. | |
| Подпись получившего извещение | |
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, острое заболевание водолаза, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента обнаружения больного и оказания ему первой медицинской помощи.
В случае сообщения об изменении диагноза в п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
(обязательное)
| Код формы по ОКУД | |||
| Код учреждения по ОКПО | |||
| Минздрав РФ | Медицинская документация | ||
| Название учреждения | Форма N 362-у-86 | ||
| Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г. | |||
| N 1303 |
АКТ
расследования профессионального заболевания
(отравления)
| 1. Дата составления | |||
| (день, месяц, год) | |||
| 2. Место составления | |||
| (республика, край, область, автономный округ, | |||
| район, город, рабочий поселок) | |||
| 3. Наименование предприятия | |||
| (полное наименование предприятия, организации, | |||
| учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность - министерство, | |||
| ведомство, объединение) | |||
| 4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской | |||
| 5. ________________________ комиссией в составе _________________________ | |||
| (дата расследования) | (ФИО, должность, место работы) | ||
| проведено расследование случая профессионального заболевания (отравления) и установлено: | |
| 6. Дата и время происшествия | |
| (число, месяц, год, час, минуты) | |
| 7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления) | |
| (день, месяц, год, час) | |
| 8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз | |
| 9. Заболевание (отравление) выявлено: при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) | |
| . | |||||||||||
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Воз- раст (пол-ных лет) | Про-фес-сия, долж-ность | Стаж работы | Диагноз (предвари-тельный, оконча-тельный) | Состояние на момент рас-следования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпита-лизирован или переведен на инвалидность, умер) | Приме-чание | |||
| Вданной профессии | в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.) | в условиях воздействия вредных производст- венных факторов, вызвавших заболевание (отравление) | основ-ной | со-путст-вую-щий | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих обстоятельствах и условиях: | ||||
| (дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения | ||||
| технологических регламентов производственного процесса, нарушения | ||||
| паспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, | ||||
| рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации, | ||||
| выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции, | ||||
| экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха, | ||||
| несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии, | ||||
| отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной защиты, | ||||
| несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего | ||||
| инструментария, неэффективности работы систем вентиляции, | ||||
| кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СЗ, | ||||
| отсутствия мер и средств спасательного характера и др.) | ||||
| 12. Непосредственной причиной профессионального заболевания (отравления) послужило длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), многократное (однократное) воздействие на организм человека следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть): | ||||
| 12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли) | ||||
| средняя ________________________ максимальная __________________________ | ||||
| 12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами | ||||
| (концентрация вещества | средняя | |||
| максимальная | ||||
| 12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры | ||||
| , | ||||
| пониженная (средние и максимальные температуры | ||||
| температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны) | ||||
| 12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБ А и по частотной характеристике) | ||||
| 12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по частотной характеристике корректированные или корректированные эквивалентные) | ||||
| 12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука, электромагнитных излучений | ||||
| 12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм) | ||||
| 12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры) | ||||
| 12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и виды излучения) | ||||
| 12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации (параметры) | ||||
| 12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается наименование заболеваний) | ||||
| 12.12. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.000-74) | ||||
| 13. ФИО, должность лиц, ответственных за организацию работы и контроль за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке | ||||
| 13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) | ||||
| 14. ФИО, должность лиц, ответственных за непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны труда и техники безопасности | ||||
| 14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) | ||||
| 15. На основании результатов расследования комиссией установлено, что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом заболевших (пострадавших) человек возник в результате | ||||
| (указываются конкретные обстоятельства и условия) | ||||
| непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило | ||||
| (указывается конкретный вредный производственный фактор) | ||||
| Ответственность за возникновение данного случая профессионального заболевания (отправления) возлагается: прямая на | ||||
| (ФИО, должность) | ||||
| которыми не выполнялись требования | ||||
| (указать конкретно наименование нормативных документов и пунктов) | ||||
| косвенная на | ||||
| (ФИО, должность) | ||||
| которым не обеспечено выполнение требований | ||||
| (указать наименование нормативных документов и пунктов) | ||||
| 16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний (отравлений) предлагается | ||||
| (указываются ФИО, должность лица, которому адресуется | ||||
| предложение, дается конкретная формулировка организационных, технических и санитарно- | ||||
| профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения) | ||||
| Подписи членов комиссии | ||||