-записать в Журнал медицинского обеспечения водолазов фамилию спускающегося водолаза.
2.2.3. Водолазы не допускаются к спускам:
-при жалобах на плохое самочувствие;
-при наличии объективных признаков заболевания;
-при нервно-психическом возбуждении;
-при наличии признаков алкогольного или наркотического опьянения, а также при наличии их последствий;
-при частоте пульса выше 90 и ниже 50 ударов в минуту;
-при величине систолического (максимального) давления выше 140 и ниже 100 мм рт.ст.;
-при величине диастолического (минимального) давления выше 90 и ниже 60 мм рт.ст.;
-при температуре тела выше 37 и ниже 36 °С;
-до истечения 2 ч после обильного приема пищи.
2.2.4. В том случае, когда медицинское обеспечение водолазных спусков осуществляет водолазный специалист или водолаз 1-го и 2-го классов, руководитель водолазного спуска направляет водолаза, не допущенного к спуску, к врачу (фельдшеру) для решения вопроса о необходимости его амбулаторного или стационарного лечения.
2.3. Период погружения и пребывания на грунте
2.3.1. Период погружения и пребывания на грунте - время от начала погружения (компрессии) водолаза до начала декомпрессии.
2.3.2. В период погружения до грунта лицо, осуществляющее медицинское обеспечение водолазного спуска, обязано:
-записать в Журнал медицинского обеспечения водолазов время начала погружения;
-контролировать проверку водолазного снаряжения на герметичность;
-следить за скоростью спуска водолаза, которая определяется опытом и самочувствием водолаза, но не должна превышать 20 м/мин;
-осуществлять контроль за количеством подаваемого водолазу воздуха и за давлением в шланге в соответствии с п.2.4.17 , ч.Правил , ;
-следить за самочувствием и состоянием водолаза по его докладам на поверхность, обращая особое внимание на признаки баротравмы уха, обжима, отравления углекислым газом, азотного наркоза и др.; в случае ухудшения самочувствия водолаза рекомендовать руководителю спуска остановить спуск или поднять водолаза на поверхность с соблюдением соответствующего режима декомпрессии*;
-записать в Журнал медицинского обеспечения водолазов время прихода водолаза на грунт.
2.3.3. В период пребывания водолаза на грунте лицо, осуществляющее медицинское обеспечение водолазного спуска, обязано:
-выбрать предварительный режим декомпрессии, исходя из глубины спуска, запланированной продолжительности и тяжести работы под водой, а также других условий спуска;
-осуществлять контроль за количеством подаваемого водолазу воздуха и за давлением в шланге (п.2.4.17 ч.I Правил);
-осуществлять контроль за неснижаемым запасом воздуха согласно п.2.4.19ч.I Правил;
-оценивать самочувствие и состояние водолаза по его докладам на поверхность и при возможности по частоте дыхания. В случае учащения дыхания или появления у водолаза чувства нехватки воздуха ему через руководителя спуска подается команда: "Прекратить работу! Отдыхать!". (При спуске в вентилируемом снаряжении дается также команда "Провентилироваться!", а оператору щита подачи воздуха водолазу - "Больше воздуха водолазу!"). Если эти мероприятия не приведут к улучшению состояния водолаза, его необходимо поднять на поверхность согласно п.4.2.2;
-оказывать медицинскую помощь в случае аварийного всплытия водолаза, руководствуясь п.2.6.4 Приложения 13;
-за 5 мин до окончания запланированной выдержки на грунте сообщить об этом руководителю спуска;
-после команды о начале подъема водолаза выбрать окончательный режим декомпрессии, доложить руководителю спуска глубину первой остановки и время подъема до нее.
2.4. Период декомпрессии
2.4.1. Период декомпрессии - это время от начала подъема водолаза с грунта до конца декомпрессии и перехода в условия нормального давления. Продолжительность данного периода определяется режимом декомпрессии.
2.4.2. В период декомпрессии лицо, осуществляющее медицинское обеспечение водолазного спуска, обязано:
-записать окончательный режим декомпрессии по установленной форме в Журнал медицинского обеспечения водолазов и строго контролировать его соблюдение при проведении декомпрессии;
-следить за самочувствием водолаза, принимать необходимые меры в случае его ухудшения;
-осуществлять контроль за количеством воздуха, подаваемого водолазу;
-контролировать периодичность запросов водолаза о самочувствии, на последних остановках особое внимание обращать на жалобы водолаза, которые могут свидетельствовать о начальных признаках декомпрессионной болезни;
-проконтролировать готовность барокамеры к приему водолаза для проведения декомпрессии на поверхности, следить за соблюдением времени подъема водолаза на поверхность, снятия снаряжения и перехода водолаза в барокамеру;
-при декомпрессии в барокамере контролировать срок проведения ее вентиляции;
-контролировать обеспечение водолазов питанием в барокамере при продолжительности декомпрессии более 4 ч.
2.5. Последекомпрессионный период
2.5.1. Последекомпрессионный период - это время, в течение которого проводится наблюдение за состоянием здоровья водолазов после спуска.
2.5.2. Лицо, осуществляющее медицинское обеспечение водолазного спуска, обязано:
-проконтролировать, чтобы водолаз после окончания декомпрессии с глубин более 12 м находился вблизи барокамеры в течение 2 ч, а после лечебной рекомпрессии, не осложненной рецидивом, - в течение 6 ч и отдыхал по режиму, предусмотренному приложением 12, табл.2;
-провести опрос жалоб или медицинский осмотр водолаза в объеме, предусмотренном п.2.2.2. При медицинском осмотре водолазов после окончания спуска у них могут быть зарегистрированы по сравнению с данными до спуска незначительное изменение пульса (на 5-7 ударов в минуту), снижение или повышение максимального и минимального давления крови (на 5-10 мм рт.ст.), снижение температуры тела (на 0,3-0,8°), чувство усталости. Указанные сдвиги не требуют проведения лечебных мероприятий, но лицо, осуществляющее медицинское обеспечение водолазного спуска, должно внимательно следить за динамикой этих сдвигов и при ухудшении самочувствия водолаза и возникновении заболевания оказать ему необходимую медицинскую помощь.
2.5.3. При изменении самочувствия или появлении каких-либо признаков заболевания водолаз должен немедленно сообщить об этом лицу, осуществляющему медицинское обеспечение водолазного спуска.
2.5.4. После спуска водолаза в загрязненную воду лицо, осуществляющее медицинское обеспечение спуска, должно проконтролировать порядок и качество дезинфекции водолазного снаряжения. При выявлении у водолаза инфекционного заболевания после водолазного спуска необходимо провести полную дезинфекцию водолазного снаряжения, использовавшегося заболевшим водолазом.
3. МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОДОЛАЗОВ
В ПЕРИОД МЕЖДУ РАБОЧИМИ СПУСКАМИ
3.1. Общие положения
3.1.1. Период между рабочими спусками - это время, в течение которого не проводятся спуски, связанные с выполнением производственных работ или заданий.
3.1.2. В период между рабочими спусками осуществляется медицинское обеспечение тренировочных спусков под воду и в барокамерах водолазного состава и медицинского персонала. В этот период водолазными врачами (фельдшерами) выполняются также основные лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия.
3.2. Медицинское обеспечение тренировочных спусков под воду и в барокамерах
3.2.1. Медицинское обеспечение тренировочных спусков под воду и в барокамерах проводится согласно требованиям раздела 2 с учетом особенностей спусков в барокамерах.
3.2.2. Приобретение первичной натренированности к воздействию факторов водолазного спуска, поддержание достигнутой натренированности и ее восстановление при длительных перерывах между спусками, а также обеспечение труда и отдыха при этом должны осуществляться в соответствии с требованиями приложения 12.
3.3. Лечебно-профилактические мероприятия
3.3.1. Лечебно-профилактические мероприятия включают:
-медицинский отбор и освидетельствование всего водолазного состава и медицинского персонала, осуществляющего медицинское обеспечение водолазов;
-медицинский контроль за состоянием здоровья водолазов;
-оказание лечебно-профилактической помощи водолазам по мере обращения;
-контроль за тренировками водолазов и медицинского персонала при воздействии факторов водолазного спуска.
3.3.2. Медицинский отбор и освидетельствование водолазного состава и медицинского персонала проводятся в соответствии с действующими нормативными документами.
3.3.3. На каждого водолаза после прохождения первичной водолазной подготовки и получения водолазной квалификации заводится Личная медицинская книжка водолаза по форме, приведенной в приложении 3.
3.3.4. Медицинский контроль за состоянием здоровья водолазов осуществляется водолазными врачами и фельдшерами врачебных и фельдшерских здравпунктов и включает: медицинский осмотр водолазов; расширенный медицинский осмотр водолазов.
Целью медицинских осмотров является раннее выявление заболеваний водолазов.
3.3.5. Медицинские осмотры водолазов проводятся 1 раз в 3 мес в объеме, предусмотренном п.2.2.2.
3.3.6. Расширенный медицинский осмотр водолазов проводится водолазным врачом через 6 мес после очередного медицинского освидетельствования ВМК. При этом, помимо мероприятий, перечисленных в п.2.2.2, проводятся:
-осмотр лор-органов;
-исследование внутренних органов (выслушивание сердца и легких, пальпация органов брюшной полости);
-инструментальное обследование по показаниям в условиях лечебно-профилактического учреждения.
3.3.7. По результатам медицинских осмотров назначаются при необходимости соответствующие лечебно-оздоровительные мероприятия или консультации врачей-специалистов лечебно-профилактического учреждения. Результаты медицинских осмотров заносятся в Личную медицинскую книжку водолаза.
3.3.8. По результатам медицинских осмотров водолазный врач (фельдшер) имеет право временно отстранить водолаза от спусков, сделав соответствующую запись в Личной медицинской книжке водолаза.
3.3.9. Водолазы, просрочившие медицинский осмотр более чем на 1 мес, к спускам под воду не допускаются.
3.3.10. По мере обращения лечебно-профилактическая помощь водолазам оказывается на врачебных и фельдшерских здравпунктах, в бассейновых поликлиниках и больницах, а также в поликлиниках и больницах по месту жительства водолаза.
Водолазные врачи лечебно-профилактических учреждений имеют право выписывать листки нетрудоспособности. Врачи, находящиеся в штатах предприятий, таким правом пользуются с разрешения главного врача лечебно-профилактического учреждения.
3.3.11. Водолазный врачебный здравпункт должен обеспечивать следующий объем медицинской помощи водолазам:
-первичную хирургическую обработку ран мягких тканей, вправление вывихов, проведение транспортной иммобилизации, остановку наружного кровотечения жгутом, тампонадой, перевязкой сосудов или наложением зажима на кровоточащий сосуд, катетеризацию мочевого пузыря, трахеостомию или коникотомию, пункцию плевральной полости, введение дренажа с клапаном при клапанном пневмотораксе, лечение ограниченных ожогов и отморожений степеней I и II, проведение операций по поводу панарициев, абсцессов и поверхностных флегмон;
-проведение мероприятий в объеме первой врачебной помощи при неотложных состояниях (острых отравлениях, приступах бронхиальной астмы, острой сердечной, сосудистой и дыхательной недостаточности, почечной и печеночной коликах, инфаркте миокарда и др.);
-оказание квалифицированной и специализированной помощи при специфических и неспецифических заболеваниях водолазов.
3.3.12. Водолазный фельдшерский здравпункт должен обеспечивать следующий объем медицинской помощи водолазам:
-временную остановку кровотечений с помощью жгута, давящей повязки, интенсивного сгибания конечности, иммобилизацию с помощью шин при переломах и вывихах, наложение асептических повязок при ранах, ожогах и отморожениях;
-проведение мероприятий в объеме первой медицинской помощи при неотложных состояниях (острых отравлениях, приступах бронхиальной астмы, острой сердечной, сосудистой и дыхательной недостаточности, почечной и печеночной коликах и др.);
-оказание первой медицинской помощи при специфических и неспецифических заболеваниях водолазов.
3.3.13. При необходимости водолазный врач (фельдшер) направляет заболевшего водолаза в поликлинику или больницу, за которыми закреплен здравпункт.
При направлении водолаза на амбулаторное или стационарное лечение ему вручается Личная медицинская книжка водолаза для передачи в лечебное учреждение, где в книжку должны быть внесены соответствующие записи. После окончания лечения водолаз возвращает ее по месту работы.
3.3.14. Допуск водолаза к водолазным работам после амбулаторного или стационарного лечения производится водолазным врачом (фельдшером) здравпункта, за которым закреплены водолазные станции. Сведения о заболевании (диагноз и сроки болезни) водолазный врач (фельдшер) вносит в Личную медицинскую книжку водолаза на основании записей в листке нетрудоспособности.
3.3.15. По данным анализа специфической и неспецифической заболеваемости, а также учета трудопотерь водолазов водолазный врач (фельдшер) разрабатывает рекомендации по проведению лечебно-оздоровительных мероприятий (закаливание организма, физическая подготовка, организованный отдых и др.).
3.4. Санитарно-гигиенические мероприятия
3.4.1. Санитарно-гигиенические мероприятия включают контроль: за качеством воздуха; за режимом труда, отдыха и питания водолазов; за санитарным состоянием водолазной техники; за санитарным состоянием помещений и территории водолазных станций.
3.4.2. Контрольный анализ воздуха на содержание вредных веществ и углекислого газа проводится 1 раз в квартал в санитарно-эпидемиологических станциях (СЭС) региона или в водолазно-медицинском кабинете бассейновой больницы. Ежеквартальный анализ может проводиться также водолазным врачом (фельдшером) здравпункта, за которым закреплены водолазные станции. Разрешение на использование воздуха по результатам анализа дает водолазный врач.
Анализ воздуха в указанных учреждениях проводится также:
-перед началом эксплуатации вновь установленных или отремонтированных компрессоров, воздушных магистралей или баллонов;
-после замены фильтрующих элементов блоков очистки воздуха;
-при обнаружении в воздухе, подаваемом водолазам, вредных веществ или углекислого газа в концентрациях, превышающих предельно-допустимые концентрации (ПДК), приведенные в приложении 10;
-при жалобах водолазов на плохое качество воздуха.
Результаты анализа регистрируются в Журнале медицинского обеспечения водолазов.
При обнаружении в воздухе вредных веществ и углекислого газа в концентрациях выше ПДК воздух из баллонов выпускается и производится их повторная зарядка. В случае превышения ПДК, хотя бы одного вещества, при повторном анализе спуски запрещаются и принимаются меры по выявлению и устранению причины загрязнения воздуха.
3.4.3. В порядке контроля за режимом труда, отдыха и питания водолазов лицо, осуществляющее медицинское обеспечение водолазов, обязано:
-контролировать соблюдение режима труда и отдыха (приложение 12);
-следить за соблюдением сроков освобождения водолаза от погружений после перенесенных заболеваний;
-контролировать обеспечение водолазов коллективным и лечебно-профилактическим питанием в соответствии с действующими документами.
3.4.4. В порядке контроля за санитарным состоянием водолазной техники лица, осуществляющие медицинское обеспечение водолазов, должны следить:
-за соблюдением сроков смены фильтрующих элементов блоков очистки воздуха согласно требованиям инструкций по их эксплуатации и записей в формулярах;
-за санитарным состоянием барокамер в соответствии с требованиями приложения 7ч.I Правил;
-за соблюдением правил хранения водолазного снаряжения в соответствии с требованиями приложения 8.I Правил;
-за соблюдением сроков и качеством дезинфекции водолазного снаряжения и средств обеспечения водолазных спусков в соответствии с требованиями приложения 9.I Правил и приложения 9 настоящей части Правил.
3.4.5. Водолазный врач (фельдшер) должен контролировать санитарное состояние помещений и территорий водолазных станций.
3.5. Противоэпидемические мероприятия
3.5.1. Противоэпидемические мероприятия включают:
-ознакомление с санитарно-эпидемиологической обстановкой в районе проведения водолазных работ;
-выявление инфекционных больных и проведение необходимых мероприятий в очаге инфекции.
3.5.2. Для ознакомления с санитарно-эпидемиологической обстановкой в районе проведения водолазных работ водолазный врач (фельдшер) должен через главного врача бассейновой больницы получить от санитарно-эпидемиологической службы региона соответствующую информацию.
3.5.3. Выявление инфекционных больных осуществляется водолазным врачом (фельдшером) во время опросов и медицинских осмотров перед спуском, при плановых медицинских осмотрах водолазов, а также в процессе повседневного наблюдения за физическим состоянием водолазов и путем проведения необходимых (по показаниям) лабораторных исследований. При появлении инфекционных заболеваний водолазный врач (фельдшер) должен принять меры к изоляции и госпитализации больных, доложить о случае возникновения инфекционного заболевания главному врачу бассейновой больницы и поступать в дальнейшем в соответствии с его указаниями.
4. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ ВОДОЛАЗОВ
4.1. Общая характеристика заболеваний и травм водолазов
4.1.1. На организм водолаза воздействует комплекс неблагоприятных производственных факторов.
Основными из них являются:
-повышенное давление газовой и водной среды;
-перепады давления газовой и водной среды;
-повышенное парциальное давление кислорода и индифферентных газов;
-повышенные концентрации углекислого газа и вредных веществ в дыхательной газовой смеси;
-повышенная плотность дыхательной газовой смеси;
-высокая плотность воды;
-фазовые превращения газов в организме;
-низкая или высокая температура воды;
-повышенная влажность воздуха;
-повышенная теплоемкость и теплопроводность водной и сжатой газовой среды;
-повышенный уровень шума;
-повышенная электроопасность;
-острые кромки объектов на рабочем месте;
-недостаточная освещенность рабочей зоны;
-химически опасные вещества, используемые в водолазной практике;
-изолированность водолаза и его отдаленность от обслуживающего персонала и от средств обеспечения;
высокая нервно-психическая нагрузка;
загрязнение воды и воздуха (химическое, бактериальное, радиоактивное)*.
Воздействие указанных физических, химических, биологических и психофизиологических факторов в значениях, превышающих допустимые, может приводить к несчастным случаям - возникновению у водолазов заболеваний и травм.
4.1.2. Заболевания и травмы водолазов (водолазные заболевания) подразделяются на специфические и неспецифические.
К специфическим относятся заболевания и травмы, возникающие у водолазов в результате воздействия на организм факторов гипербарической газовой и водной среды. К ним при спусках на малые и средние глубины относятся:
-декомпрессионная болезнь;
-баротравма легких;
-баротравма уха и придаточных полостей носа;
-барогипертензионный синдром;
-обжим водолаза;
-обжатие грудной клетки;
-травма подводной взрывной волной;
-отравление вредными веществами;
-отравление кислородом;
-кислородное голодание;
-отравление углекислым газом;
-азотный наркоз (наркотическое действие азота);
-химические ожоги и отравления поглотительными и регенеративными веществами.
К неспецифическим заболеваниям и травмам водолазов относятся заболевания и травмы, встречающиеся не только среди водолазов, но и среди лиц других специальностей, подвергающихся воздействию различных негипербарических неблагоприятных факторов внешней среды: утопление; переохлаждение; перегревание; отравления и травмы, вызываемые опасными морскими животными; отравления нефтепродуктами; травматический шок; электротравма; термические ожоги.
Особую группу составляют заболевания, развивающиеся по мере увеличения стажа работы водолаза под влиянием систематического воздействия неблагоприятных факторов гипербарической среды. К этим заболеваниям прежде всего относятся хроническая декомпрессионная болезнь, главным проявлением которой является асептический некроз (омертвение) участков костей, а также заболевания, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, миокардиодистрофия, радикулит и др.).
4.1.3. Заболевания водолазов, возникшие во время спусков или после их окончания, протекают в большинстве случаев остро с нарушением жизненно важных функций организма, поэтому диагностика и оказание медицинской помощи должны проводиться в кратчайший срок. При диагностике важное значение имеют обстоятельства, которые спровоцировали заболевание (глубина спуска, экспозиция на грунте, скорость изменения давления, температура воды, тип и техническое состояние водолазного снаряжения и др.), а также правильная оценка жалоб водолаза и наиболее выраженных внешних признаков заболевания (наличие или отсутствие сознания, дыхания и пульса; окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек; состояние зрачков, их реакция на свет и др.).
4.2. Виды медицинской помощи при заболеваниях и травмах водолазов
4.2.1. При заболеваниях (травмах) водолазов оказываются одномоментно или последовательно следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь; первая врачебная помощь; квалифицированная и специализированная медицинская помощь.