НПАОП 45.24-1.07-90Єдині правила безпеки на водолазних роботах. Частина 2. Медичне забезпечення водолазів.

-допускать перегрев воды, подаваемой в водообогреваемое снаряжение водолаза;

-при надевании электронагревательной одежды перегибать и смещать нагревательные элементы;

-увеличивать в процессе спуска по просьбе водолаза силу тока, установленную при рабочей проверке снаряжения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 14

(справочное)

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ

И НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ

1. Для проведения искусственного дыхания пострадавшего уложить на спину, под лопатки подложить валик толщиной 10-15 см. Приподнять шею и как можно дальше запрокинуть голову, затем, выдвигая нижнюю челюсть вперед, открыть рот (рис.1). При наличии слизи или посторонних предметов во рту очистить ротовую полость пальцем, обернутым марлевой салфеткой или носовым платком.

Рис.1. Запрокидывание головы, выдвижение челюсти вперед и открывание рта

При спазме жевательных мышц для открывания рта следует воспользоваться роторасширителем и ввести воздуховод в рот до корня языка. Это исключает попадание воздуха в желудок.

При отсутствии воздуховода в соответствии с гигиеническими правилами на рот пострадавшего наложить слой марли.

2. Для искусственной вентиляции легких* способом "изо рта в рот" (рис.2) оказывающий помощь должен:

-опуститься на одно колено сбоку от пострадавшего и фиксировать его голову двумя руками, положив одну руку на лоб, а другую - под затылок;

-сделать глубокий вдох, задерживая выдох, наклониться к пострадавшему и полностью плотно охватить губами его рот;

-зажать нос больного большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу, и сделать плавный и энергичный выдох в дыхательные пути и легкие, обеспечивая тем самым вдох пострадавшего;

-освободить рот и нос для пассивного выдоха больного и отвести свою голову в сторону;

-сделать 1-2 небольших вдоха-выдоха в паузе перед следующим вдуванием воздуха для вентиляции собственных легких;

-продолжать повторять цикл вдоха-выдоха пострадавшему водолазу с частотой 12-15 раз в минуту.

Рис.2. Искусственное дыхание способом "изо рта в рот"

3. Если проходимость верхних дыхательных путей через рот надежно поддерживать не удается, то искусственное дыхание следует проводить способом "изо рта в нос" (рис.3) в той же последовательности, что и способом "изо рта в рот":

-сжать губы пострадавшему, герметизировать его рот и с силой вдувать воздух через его нос в дыхательные пути;

-освободить после окончания вдоха нос и рот пострадавшего для свободного пассивного выдоха.

Рис.3. Запрокидывание головы и фиксация нижней челюсти для проведения

искусственного дыхания способом "изо рта в нос"

Необходимо контролировать эффективность искусственной вентиляции легких:

-по величине амплитуды дыхательных движений грудной клетки пострадавшего, которая должна быть не меньше, чем при обычном дыхании;

-по увеличению сопротивления вдуванию воздуха в легкие, которое должно возрастать до естественной величины по мере наполнения и растяжения легких.

Признаком успешной вентиляции легких является появление самостоятельных дыхательных движений.

4. Для проведения непрямого массажа сердечной мышцы проводящий массаж должен:

-уложить пострадавшего на спину на твердой поверхности и расстегнуть одежду на груди;

-опуститься на одно колено сбоку от пострадавшего и наложить ладонь, разогнутую в лучезапястном суставе, на нижнюю половину грудины так, чтобы ближайшая к лучезапястному суставу часть ладони упиралась в грудину, а пальцы кисти были перпендикулярны грудине;

наложить кисть другой руки на тыльную поверхность первой для увеличения давления на грудину, а пальцы обеих рук приподнять, чтобы не касаться ими тела пострадавшего (рис.4);

-надавить резко на грудину выпрямленными в локтевых суставах руками перпендикулярно по отношению к поверхности грудной клетки, используя при этом тяжесть тела, смещая грудину пострадавшего к позвоночнику на 4-5 см;

-после короткого надавливания на грудину отпустить ее, дать ей снова подняться и снова надавить.

Рис.4. Положение рук при проведении непрямого массажа сердца

Минимальный темп непрямого массажа сердечной мышцы должен составлять 60-70 циклов в минуту.

5. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение.

Признаками эффективного массажа сердечной мышцы являются:

-отчетливый пульс на лучевых артериях в области запястья;

-максимальное артериальное давление не ниже 60-70 мм рт.ст.;

-постепенное сужение зрачков;

-порозовение кожи носогубного треугольника;

-появление самостоятельных дыхательных движений.

6. Для повышения эффективности массажа сердечной мышцы необходимо:

-пережать брюшную аорту, придавив ее кулаком к левой стороне позвоночника на уровне пупка;

-поднять пострадавшему ноги на 50-70 см выше уровня сердца.

При проведении массажа сердечной мышцы может произойти перелом одного или двух ребер. Это осложнение не является противопоказанием к продолжению массажа сердца.

Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости, поэтому необходима смена массирующего каждые 5-7 мин. Смена должна производиться быстро, без прекращения ритмического массажа сердца.

7. Часто необходимо проводить одновременно искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердечной мышцы. Эти два метода требуют действий двух человек (рис.5).

Рис.5. Проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца

одновременно двумя людьми

Частота искусственной вентиляции легких должна относиться к частоте надавливания на грудину как 1:4.

ПРИЛОЖЕНИЕ 15

(справочное)

СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. В зависимости от повреждений кровеносных сосудов кровотечение бывает капиллярным, венозным, артериальным.

2. Капиллярное кровотечение наблюдается из поверхностных ран. Оно возникает при повреждении капилляров и характеризуется медленным каплеобразным выделением крови. Для его остановки необходимо после обработки краев раны раствором йода на кровоточащий участок наложить марлевую стерильную салфетку, поверх салфетки положить слой ваты и перевязать рану бинтом.

3. Венозное кровотечение возникает при повреждении вен и характеризуется медленным струйным вытеканием крови темно-красного цвета. Для его остановки необходимо приподнять поврежденную поверхность. На рану наложить давящую повязку, используя индивидуальный перевязочный пакет.

4. Артериальное кровотечение возникает при повреждении артерий и характеризуется интенсивным струйным, пульсирующим вытеканием из раны крови алого цвета. Для остановки артериального кровотечения поврежденную артерию прижать пальцами или кулаком выше места ранения и подлежащей кости в определенных анатомических точках (типичных местах) (рис.1).

Рис.1. Типичные места пережатия артерий для остановки кровотечения

4.1. Типичные места прижатия артерий следующие:

1 - впереди козелка уха - для височной артерии;

2 - впереди жевательной мышцы по краю нижней челюсти - для артерии щеки;

3 - на середине у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на шее - для сонной артерии;

4 - надключичная область - для подключичной артерии;

5 - подмышечная область - для артерии плеча;

6 - внутренняя поверхность двуглавой мышцы - для артерии плеча и предплечья;

7 - ниже пупочной области - для аорты и артерии малого таза;

8 - паховая область - для артерий бедра и голени.

4.2. Для остановки артериального кровотечения можно применить способ максимального сгибания и фиксации раненой конечности (рис.2). Для большей эффективности этого способа необходимо положить под сгибаемый сустав валик из бинта или ваты.

Рис.2. Остановка кровотечения максимальным сгибанием и фиксацией конечностей

при кровотечении из подколенной (а) и локтевой (б) артерий

4.3. Наиболее надежным для остановки артериального кровотечения является способ наложения жгута. Жгут наложить выше места кровотечения. Предварительно место наложения обернуть полотенцем, бинтом или одеждой. Поврежденную конечность приподнять, жгут растянуть, сделать 2-3 оборота вокруг конечности и закрепить концы жгута. Жгут затягивать с умеренным усилием, достаточным для прекращения кровотечения. Жгут оставлять не более чем на 1,5 ч. Время наложения записать на бумаге, которую фиксировать к жгуту. По истечении указанного времени жгут необходимо снять на 2-5 мин, при возникновении кровотечения на это время прижать артерию в типичном месте. Затем вновь применить жгут на 30 мин, несколько отступив от прежнего места наложения. Рану забинтовать с помощью индивидуального перевязочного пакета.

Для оказания дальнейшей помощи пострадавшего срочно направить в здравпункт или хирургический стационар. При транспортировке поврежденная конечность должна быть фиксирована. При подозрении на внутреннее кровотечение (брюшная полость, полость груди) пострадавшего перевозить в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами. На поврежденную область положить "пузырь" с холодной водой (рис.3).

Рис.3. Положение при транспортировке пострадавшего с кровотечением в полость живота ( 1 - "пузырь" со льдом )

ПРИЛОЖЕНИЕ 16

(справочное)

МЕТОДИКА ВНУТРИВЕННЫХ И ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ВВЕДЕНИЙ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ В УСЛОВИЯХ БАРОКАМЕРЫ

1. Показания к применению внутривенных и внутрисердечных инъекций определяет врач. Проводить эти манипуляции в условиях барокамеры может водолазный врач или водолазный фельдшер под руководством водолазного врача. Лекарственные вещества для парентеральных введений, включая внутримышечные и подкожные, в барокамеру передает лицо, допущенное к медицинскому обеспечению водолазов и знающее правила асептики и антисептики.

2. Для инъекций пользоваться, как правило, одноразовыми шприцами и иглами. Лекарственные вещества набирать в шприц медленным движением поршня, следя, чтобы в шприце не было воздуха. Шприц завернуть в стерильные салфетки и передать в барокамеру через шлюз на лотке. Одновременно передать 3 запасные инъекционные иглы, марлевый шарик, смоченный спиртом, в стерильных салфетках резиновый жгут и ватную подушечку размером 200х150х30 мм, обшитую клеенкой, для проведения внутривенных инъекций.

3. Систему для внутривенных вливаний (см. рисунок) готовить к применению в барокамере в условиях повышенного давления с использованием специального флакона с лекарственным средством вместимостью 400 мл. Систему и флакон передать в барокамеру через шлюз. Перед применением такой системы осмотреть целостность упаковочного пакета. Затем с резиновой пробки флакона снять металлический кружок, ввести в резиновую пробку иглу с трубкой, которую извлечь из пакета. В резиновую пробку флакона с лекарственным веществом дополнительно ввести короткую иглу из системы. Флакон перевернуть вверх дном и подвесить с помощью марлевых бинтов к какой-либо части барокамеры (скоба, рым, шлюз), расположенной на 70-100 см выше грудной клетки больного.

Система для внутривенных вливаний в условиях повышенного давления:

1 - флакон с лекарственным средством; 2 - короткая игла; 3 - капельница; 4 - зажим; 5 - резиновая трубка; 6 - инъекционная игла; 7 - длинная игла; 8 - резиновый баллон от сфигмоманометра

После подвешивания флакона: заполнить систему лекарством; пунктировать локтевую вену инъекционной иглой; подсоединить систему к инъекционной игле; капельно ввести лекарство в вену.

4. При повышенном венозном давлении или при лечении больных в барокамере типа РК высота размещения флакона может оказаться недостаточной для создания давления, обеспечивающего введение лекарственного средства в вену. В этом случае к трубке с длинной иглой, введенной во флакон, необходимо присоединить резиновый баллон с невозвратным клапаном от сфигмоманометра по схеме рисунка. Необходимое давление во флаконе поддерживать прокачкой воздуха через резиновый баллон. Средняя частота капель должна составлять около 60 в минуту вне зависимости от количества лекарственного вещества во флаконе. Когда возникает потребность в быстром введении лекарственных веществ, трубку капельницы перекрыть зажимом недалеко от иглы, а ниже прижатия трубку протереть спиртом, проколоть и ввести шприцем нужное лекарственное вещество.

5. При внутривенных инъекциях соблюдать следующие меры предосторожности:

-за системой для внутривенных вливаний установить постоянный контроль, исключающий попадание воздуха в вену или лекарства под кожу больного;

-все манипуляции проводить с соблюдением правил асептики и антисептики;

-инъекционную иглу держать в вене не более 4-6 ч в связи с повышенной микробной обсемененностью в барокамере;

-при необходимости повторного введения жидкости в течение срока, превышающего 4-6 ч, установить новую систему для внутривенных вливаний на другой вене;

-по окончании инъекций иглу быстро извлечь, к месту прокола прижать шарик со спиртом, а для предупреждения кровотечения из локтевой вены руку согнуть в локтевом суставе на 2-3 мин;

-материал, смоченный спиртом, удалить из барокамеры после использования, а барокамеру провентилировать.

6. При реанимации более эффективным будет введение медикаментов в подключичную вену. Пункция и катетеризация подключичной вены выполняется только врачом. Для ее проведения необходимы: набор для пункции подключичной вены, который состоит из толстой иглы со срезом под углом 45° длиной 10-15 см и системы для катетеризации подключичной вены, состоящей из полиэтиленового катетера (диаметром 0,8; 1; 1,4 мм), лески-проводника и двух колпачков-заглушек; шприц на 20 мл; игла для анестезии кожи; раствор новокаина 0,25%-ный; спирт 70°; йодонат; стерильная подкладка для ограничения операционного поля; стерильные перчатки*.

Все это прошлюзовать на нескольких лотках, закрытых стерильными салфетками.

Больного уложить на спину. Под лопатки подложить валик или подушку для того, чтобы голова была запрокинута. Голову повернуть в сторону, противоположную катетеризации. Обработать операционное поле: боковую поверхность шеи, под- и надключичную области и область плечевого сустава. Обработать спиртом руки и надеть стерильные перчатки. Провести анестезию кожи над или под ключицей в зависимости от способа пункции. Затем толстой иглой, посылая вперед раствор новокаина, пунктировать вену. Убедившись, что игла находится в вене (по появлению в шприце крови), шприц отсоединить и через иглу в вену ввести леску-проводник. Иглу удалить. Затем по проводнику ввинчивающими движениями ввести катетер на глубину около 5-10 см. Проводник удалить и, убедившись, что катетер находится в вене, приступить к вливанию медикаментов. Катетер фиксировать лейкопластырем.

7. При невозможности пунктировать локтевую или подключичную вены лекарственные вещества можно ввести в корень языка. Инъекцию проводить толстой иглой в подъязычную область на глубину до 2 см.

8. В процессе реанимации врачу разрешается вводить лекарства внутрисердечно. Для этого использовать иглу длиной 10 см. Прокол производить, отступя на 1-2 см от левого края грудины, в четвертом межреберье, по верхнему краю пятого ребра. Иглу вводить перпендикулярно, периодически подтягивая поршень. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла находится в полости сердца. Внутрисердечно вводят адреналин (0,5-1 мл 0,1% раствора) и кальция хлорид (10 мл 10% раствора).

ПРИЛОЖЕНИЕ 17

(справочное)

МЕТОДИКА ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ, КОНИКОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ

1. Интубация трахеи, коникотомия и трахеостомия - экстренные способы обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Эти манипуляции выполняет врач.

Коникотомию или трахеостомию проводят при невозможности интубации (выраженный ларингоспазм, отек гортани, травма верхней и нижней челюстей и др.).

2. Методика интубации трахеи. Больному в положении на спине под лопатки подложить валик для того, чтобы запрокинуть голову. Правой рукой открыть рот больного, а левой вводить ларингоскоп по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Концом прямого клинка ларингоскопа подхватить надгортанник и прижать его к корню языка*. После того как вход в голосовую щель станет хорошо виден, правой рукой ввести эндотрахеальную трубку в трахею на 3-4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифукации трахеи. Удалить ларингоскоп. Осторожно раздуть манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. Укрепить трубку на лице с помощью лейкопластыря.

3. Методика коникотомии. Голову больного запрокинуть назад, нащупать промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами и скальпелем рассечь в поперечном направлении кожу, а затем конусовидную связку между этими хрящами. В образовавшееся отверстие ввести трахеостомическую или любую другую трубку, обеспечив доступ воздуха в трахею.

4. Методика трахеостомии. Голову больного запрокинуть назад. Произвести разрез кожи по средней линии шеи. При необходимости рассечь яремную венозную дугу после предварительной двойной ее перевязки из-за опасности воздушной эмболии. Тупым концом разделить спайку, имеющую вид белой линии, между грудино-подъязычными мышцами и попасть в подгортанное пространство, где отчетливо определяется перстевидный хрящ. Перешеек щитовидной железы оттеснить книзу. Зафиксировать острым однозубым трахеостомическим крючком кольцо I трахеи, пересечь кольца II и III. Трахеостомическую трубку ввести под углом 90° к трахее, затем, продвинуть ее в глубь трахеи, повернув в продольное положение по оси трахеи. Трахеостомическую трубку фиксировать вокруг шеи с помощью марлевой повязки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 18

(справочное)

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ

1. Транспортная иммобилизация служит для фиксации отломков костей в месте перелома (костей в области вывиха) и неподвижного удержания их в состоянии соприкосновения. Это является основным способом уменьшения боли, предупреждения травматического шока и возможных осложнений.

2. Средствами транспортной иммобилизации служат табельные и импровизированные шины (палки, доски и т.п.), прикрепляемые с помощью бинта или косынки вдоль поврежденного участка тела, ограждая его. Шины перед употреблением необходимо выстилать слоем ваты для того, чтобы избежать неравномерного давления на ткани тела.

3. Иммобилизацию поврежденных участков тела проводить следующим образом. При переломах костей черепа или

переломах шейного отдела позвоночника использовать пращевидную повязку, которую укрепить под подбородком и фиксировать к носилкам (рис.1) так, чтобы создать вытяжение позвоночника. При этом необходимо также фиксировать к носилкам туловище пострадавшего. Если он без сознания и возникает опасность удушения запавшим языком, то следует фиксировать голову в положении "на боку".

Рис.1. Пращевидная повязка при переломах костей черепа или шейного отдела позвоночника

При переломе грудного отдела позвоночника пострадавшего уложить спиной на щит и привязать к нему, чтобы тело осталось неподвижным. Если пострадавший без сознания, то его надо уложить на живот, положив валики под верхний отдел грудной клетки и лоб (рис.2).

Рис.2. Положение на щите пострадавшего без сознания с переломом грудного отдела позвоночника

При переломе поясничного отдела позвоночника пострадавшего также уложить на живот.

При переломах таза пострадавшего уложить спиной на щит с согнутыми в коленях ногами, причем под колени положить валик, область таза туго забинтовать (рис.3).

Рис.3. Положение на щите пострадавшего с переломом костей таза

(тугое бинтование области таза)

При сломанных костях конечности иммобилизации подлежат два соседних с переломом сустава, располагающиеся выше и ниже места перелома.

При переломе костей предплечья применять две шины, которые следует накладывать с ладонной и тыльной стороны руки. Руку нужно зафиксировать в физиологическом положении, подвесив ее с помощью бинтов или косынки, которые следует завязать на шее.

При переломах голени или бедра применять две шины, одну из которых надо наложить с внутренней стороны, а другую - с внешней стороны поврежденной конечности (рис.4).

Рис.4. Иммобилизация конечности двумя шинами при переломе костей голени или бедра

При отсутствии шин поврежденную конечность можно зафиксировать, связав вместе обе ноги в трех-четырех местах (рис.5).

Рис.5. Иммобилизация конечности при переломах голени или бедра без жестких средств

При вывихе суставных концов костей конечности транспортную иммобилизацию следует производить после обезболивания и вправления вывиха врачом (фельдшером). Фиксация костей сустава производится одним из вышеуказанных способов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 19

(справочное)

ВЫПИСКА

ИЗ ИНСТРУКЦИИ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ

И ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ВОДОЛАЗОВ (ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к п.4.7)

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ВОДОЛАЗОВ, ВОДОЛАЗНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ, ВОДОЛАЗНЫХ ВРАЧЕЙ