Молниеносная форма развивается при быстром падении парциального давления кислорода в дыхательной смеси (в течение 1-2 мин) или в случае подачи водолазу чистого индифферентного газа. Это ведет на фоне внешнего благополучия к внезапной потере сознания. Данная форма опасна тем, что водолаз не ощущает признаков наступающего кислородного голодания и поэтому не может сам оказать себе помощь. После возвращения сознания у пострадавшего отмечается ретроградная амнезия ("провал памяти"). Часто кислородное голодание сопровождается тризмом жевательной мускулатуры (сильным сжатием челюстей).
11.5. При диагностике кислородного голодания необходимо учитывать обстоятельства случая и признаки заболевания.
Кислородное голодание важно отличать от баротравмы легких, отравления углекислым газом, отравления кислородом и других заболеваний, сопровождающихся потерей сознания и изменением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
11.6. Основным мероприятием при оказании первой медицинской помощи является подача пострадавшему на дыхание чистого кислорода, воздуха или дыхательной смеси с повышенным содержанием кислорода. Если у пострадавшего сохранилось дыхание, то этого бывает достаточно для выздоровления.
При отсутствии дыхания и признаков кровообращения производятся искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца (приложение 14). При наличии барокамеры эти мероприятия проводятся одновременно с использованием режима лечебной рекомпрессии 3.
11.7. Первая врачебная помощь должна быть направлена на восстановление и стимуляцию дыхательной и сердечной деятельности. Подкожно вводятся кофеин (1 мл на 10% раствора) и кордиамин (1 мл), этимизол (2,0 мл 1,5% раствора) внутримышечно. При прогрессирующем падении сердечной деятельности производится инъекция 0,1%-ного раствора адреналина 1,0 подкожно и 0,05%-ного раствора строфантина 0,5 мл, разведенного в 20 мл 25%-ного раствора глюкозы, внутривенно медленно.
11.8. Квалифицированная и специализированная помощь включает проведение симптоматического и радикального лечения, направленного на восстановление и поддержание дыхания и кровообращения. При ослабленном дыхании применяется карбоген или оксигенобаротерапия согласно п.4 приложения 2.
11.9. Кислородное голодание может осложняться нарушениями функции центральной нервной системы.
11.10. Предупреждение кислородного голодания сводится к контролю за содержанием кислорода перед началом работ в невентилируемом объеме и правильному использованию аппаратов с замкнутой схемой дыхания.
При проведении предварительной гипервентиляции перед нырянием должно быть сделано не более пяти-шести глубоких вдохов и выдохов в течение 2 мин. При нестерпимом позыве на вдох ныряльщику необходимо всплыть на поверхность. Интервал между отдельными ныряниями должен быть достаточным для восстановления дыхательной и сердечной деятельности.
12. Отравление углекислым газом
12.1. Отравление углекислым газом - это патологический процесс, обусловленный избыточным накоплением углекислого газа в организме.
12.2. Причины отравления углекислым газом могут быть следующие:
-в вентилируемом снаряжении:
-подача водолазу воздуха в объеме, недостаточном для нормальной вентиляции скафандра;
-прекращение вентиляции скафандра из-за обрыва шланга или неисправности системы воздухоснабжения;
-подача водолазу воздуха с повышенным содержанием углекислого газа;
-в аппаратах с открытой схемой дыхания:
-использование для дыхания баллонов, заполненных воздухом с высокой концентрацией углекислого газа;
-дыхание из подмасочного пространства;
-в аппаратах с полузамкнутой и замкнутой схемой дыхания:
-использование недоброкачественного поглотительного или регенеративного вещества;
-неисправность клапана вдоха;
-отсутствие или неполная зарядка регенеративной коробки веществом;
-в барокамере:
-недостаточная вентиляция отсека;
-подача в камеру воздуха с повышенным содержанием углекислого газа.
Механизм отравления заключается в недостаточном выведении углекислого газа из организма при дыхании газовой смесью с чрезмерно высоким его содержанием, когда увеличение легочной вентиляции оказывается недостаточно эффективным. Это ведет к превышению допустимого напряжения углекислого газа в крови и тканях, изменению обмена веществ, что, в свою очередь, нарушает деятельность органов и систем организма.
12.3. Условиями, способствующими отравлению углекислым газом, являются:
-тяжелая физическая работа;
-переохлаждение или перегревание организма;
-низкая индивидуальная устойчивость к повышенному содержанию углекислого газа в дыхательной смеси.
12.4. Признаки отравления углекислым газом зависят от концентрации углекислого газа в воздухе или искусственной дыхательной смеси и продолжительности дыхания этой смесью.
Сочетание этих факторов определяет четыре стадии отравления углекислым газом: стадию начальных проявлений, стадии одышки, судорог и наркоза.
Стадия начальных проявлений наступает при дыхании в течение нескольких часов воздухом или смесями, содержащими от 1 до 3% углекислого газа, приведенными к условиям нормального давления. Для нее характерно некоторое снижение работоспособности, которое сам водолаз часто не замечает. Снижается внимание, несколько ухудшается самочувствие. Примерно в 1,5-2 раза увеличивается вентиляция легких. Появляется потливость. Усиливаются слюноотделение, бронхиальная и желудочная секреция.
Стадия одышки возникает в течение 100-20 мин при дыхании воздухом, содержащим 3-6% углекислого газа, приведенным к условиям нормального давления. Появляется ощущение удушья и сильной одышки (вентиляция легких увеличивается в 3-8 раз). На фоне одышки ощущаются чувство жара, головная боль, головокружение, сонливость. Усиливается слюноотделение. Кожа и видимые слизистые приобретают розовато-синий оттенок, пульс учащается.
Стадия судорог развивается в течение 25-5 мин при дыхании воздухом, содержащим от 6 до 10% углекислого газа, приведенных к условиям нормального давления. Она характеризуется усилением перечисленных признаков отравления. Дополнительно появляются судороги клонического (двигательного) характера мышц всего тела, сопровождающиеся затрудненным продолжительным выдохом. Окраска кожи и слизистых становится синюшной, зрачки сужены. Частота сердцебиений уменьшается, артериальное давление снижено, возможна потеря сознания.
Стадия наркоза возникает в течение нескольких минут при дыхании воздухом, содержащим углекислого газа более 10%, приведенным к условиям нормального давления. Быстро развивается общая заторможенность. Судороги ослабевают из-за истощения нервной системы. Дыхание становится редким, пульс замедляется, зрачки расширяются. Наступает сон, переходящий в глубокий наркоз. Наркозу предшествует возбуждение. Смерть может наступить от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
При резком переключении пострадавшего на дыхание чистым воздухом возможно "обратное действие" углекислого газа, сопровождающееся головокружением, потерей сознания.
12.5. При диагностике следует учитывать величину вентиляции скафандра и признаки заболевания. Отравление углекислым газом нужно отличать от отравления вредными веществами.
Для исключения отравления вредными веществами необходимо провести экспресс-анализ воздуха.
12.6. При оказании первой медицинской помощи необходимо дать указание водолазу (через руководителя спуска) прекратить работу и провентилировать скафандр. При отсутствии эффекта водолаза необходимо переключить на дыхание воздухом из других баллонов (в зависимости от типа снаряжения).
Если после принятых мер самочувствие водолаза не улучшилось, его следует поднять на поверхность.
На поверхности переключить пострадавшего на дыхание чистым воздухом или кислородом, уложить в постель, тепло укрыть, дать горячее питье.
Для прекращения головной боли дать 0,5 г анальгина.
При необходимости проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (приложение 14).
12.7. Первая врачебная помощь в стадии начальных проявлений отравления и в стадии одышки может быть ограничена мероприятиями, перечисленными в п.12.6.
В стадии судорог и наркоза при необходимости продолжать реанимационные мероприятия и проводить симптоматическую терапию:
-при судорожной стадии отравления для снятия возбуждения ввести одним шприцем аминазин (2,5% - 1 мл), промедол (2% - 1 мл) и димедрол (1% - 1 мл) внутримышечно;
-при стадии наркоза для профилактики отека мозга ввести преднизолон (30 мг - 1 мл) внутримышечно или внутривенно капельно в растворе хлористого натрия (0,9% - 100 мл).
Для ослабления "обратного действия" углекислого газа ввести супрастин (2% - 1 мл) или димедрол (1% - 2 мл) внутримышечно, для предупреждения рецидивов приступов судорог ввести барбамил (5% - 5 мл) внутривенно.
12.8. Квалифицированная и специализированная помощь оказывается в тяжелых случаях отравления и проводится в условиях стационара.
12.9. Осложнения возможны после судорожной стадии и стадии наркоза со стороны следующих систем:
-системы дыхания - пневмонии, бронхиты;
-сердечно-сосудистой системы - диффузные или очаговые поражения сердечной мышцы, томбоз сосудов;
центральной нервной системы - нарушение памяти, различные психозы.
12.10. Для предупреждения отравления углекислым газом необходимо контролировать:
-качество воздуха, используемого для дыхания водолазов;
-соблюдение установленной величины вентиляции скафандра (п.2.4.17 ч.I Правил);
-своевременность вентиляции барокамеры в соответствии с расчетом, при котором содержание углекислого газа не должно превышать 1%, приведенного к условиям нормального давления;
-качество поглотительного и регенеративного веществ в аппаратах с полузамкнутой и замкнутой схемами дыхания;
-качество и полноту рабочей проверки водолазного снаряжения.
13. Азотный наркоз (наркотическое действие азота)
13.1. Наркотическое действие азота - это патологический процесс, обусловленный повышенным парциальным давлением азота во вдыхаемом воздухе и характеризующийся изменениями высшей нервной деятельности.
13.2. Причиной наркотического действия азота является превышение допустимой величины его парциального давления во вдыхаемом воздухе.
В основе механизма наркотического действия лежит насыщение азотом нервных структур, что проявляется торможением высших и растормаживанием низших функций головного мозга.
13.3. Условиями, способствующими возникновению наркотического действия азота, являются:
физическая работа;
наличие вредных веществ и повышенное содержание углекислого газа во вдыхаемом воздухе;
индивидуальная предрасположенность к действию азота;
повышенная температура среды.
13.4. По клиническим признакам различают три стадии наркотического действия азота: начальную, неполного наркоза, полного наркоза.
Начальная стадия развивается при повышенном давлении воздуха 0,3-0,6 МПа (30-60 м вод.ст.). Для нее характерны состояние, похожее на легкое алкогольное опьянение, ощущение жировой смазки на губах, некоторое возбуждение и ложная самоуверенность; значительно реже - чувство страха и состояние угнетенности. Отмечается замедление мыслительной активности, некоторое торможение реакций на звуковые и зрительные сигналы. Как правило, сохраняются хорошее самочувствие и физическая работоспособность. Умственная работоспособность снижается.
Стадия неполного наркоза наступает при давлении воздуха 0,6-1,0 МПа (60-100 м вод.ст.). Перечисленные признаки становятся более выраженными. Возможны галлюцинации и головокружения. Отмечаются нарушения памяти и координации движений. Притупляется чувство опасности. На сигналы водолаз отвечает с опозданием. Может произойти потеря контроля за обстановкой и над собой, возникнуть аварийная ситуация.
Стадия полного наркоза развивается при давлении воздуха более 1,0 МПа (100 м вод.ст.) и характеризуется потерей сознания.
13.5. При диагностике учитываются величина парциального давления азота в газовой среде и поведение водолаза. Действие азота начинается одновременно с повышением и прекращается с понижением его парциального давления. При подъеме водолаза с грунта (снижении давления в барокамере) восстановление функции высшей нервной деятельности происходит в обратном порядке относительно появления симптомов без выраженного скрытого периода. Наркотическое действие азота следует отличать от отравлений углекислым газом и вредными веществами. Положительный эффект при вентиляции скафандра будет свидетельствовать об отравлении углекислым газом, а результат экспресс-анализа воздуха - о наличии или отсутствии в воздухе вредных веществ.
13.6. Первая медицинская помощь при возникновении опасных признаков наркотического действия азота (потеря сознания, чрезмерное возбуждение и т.п.) состоит в прекращении погружения и подъеме водолаза на поверхность (понижении давления в барокамере) с соблюдением режима декомпрессии.
Если водолаз потерял сознание под водой, то следует руководствоваться требованиям п.4.2.2 настоящей части Правил.
13.7. Первая врачебная помощь обычно не требуется.
13.8. Квалифицированная и специализированная помощь оказывается в исключительных случаях при наличии осложнений в психоневрологическом отделении лечебного учреждения.
13.9. Осложнения азотного наркоза маловероятны, они возможны при наличии поражений центральной нервной системы другой этиологии (причины).
13.10. Для предупреждения наркотического действия азота необходимо:
-не превышать установленные Правилами глубины погружения водолазов;
при планировании погружений под воду руководствоваться данными об индивидуальной ч-увствительности к азотному наркозу;
-соблюдать режимы тренировок водолазного и медицинского состава к наркотическому действию азота в барокамерах (п.3.2 настоящей части Правил).
14. Утопление
14.1. Утопление - это патологическое состояние, наступающее вследствие поступления в дыхательные пути воды или ларингоспазма (рефлекторного смыкания голосовых связок гортани).
14.2. Причины утопления:
-в вентилируемом снаряжении - это нарушение герметичности и целостности водолазной рубахи в верхней ее части, иллюминаторов и шлема, неисправность травящего клапана шлема;
-в снаряжении с открытой схемой дыхания - разрыв трубок вдоха и выдоха или мембраны дыхательного автомата, неисправность клапана выдоха, выпадение загубника изо рта;
-в снаряжении с замкнутой или полузамкнутой схемой дыхания - разрыв трубок вдоха и выдоха, дыхательного мешка, выпадение загубника изо рта, ошибочное переключение крана клапанной коробки на "воздух".
В зависимости от механизма развития заболевания различаются три основных типа утопления (истинный, асфиксический и синкопальный).
Истинный ("синий") тип утопления возникает при поступлении в легкие воды, которая блокирует функцию дыхания, меняет электролитный состав крови и разрушает эритроциты, что приводит к быстрому угасанию основных функций организма.
Асфиксический тип утопления возникает при раздражении водой голосовых связок гортани, которые плотно смыкаются. В результате наступает кислородное голодание, накопление углекислого газа и продуктов обмена веществ в организме. При асфиксическом типе утопления вода в легкие не поступает.
Синкопальный ("белый") тип утопления возникает в результате стрессовой реакции (испуг) во время нахождения пострадавшего в воде. В результате происходит рефлекторная остановка дыхания и сердца.
14.3. Условия, способствующие возникновению утопления:
-нарушение инструкций по эксплуатации водолазной техники;
-возникновение под водой специфического или неспецифического водолазного заболевания.
14.4. Признаками утопления являются: отсутствие дыхания и потеря сознания, бледный или синюшный цвет кожи, пенистая розовая жидкость изо рта и носа, отсутствие реакции глаза на раздражение роговицы и зрачка на свет, выраженное напряжение жевательных мышц, слабое сердцебиение или остановка сердца. Пульс может определяться только на сонных артериях. Отсутствие пульса не означает, что пострадавший находится в состоянии биологической (необратимой) смерти.
14.5. Диагностика типа утопления, как правило, затруднена, поэтому не следует тратить время на уточнение диагноза и причин асфиксии, а срочно приступать к реанимационным мероприятиям. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение мышц).
14.6. Первая медицинская помощь:
-пострадавшего поднять на поверхность в соответствии с требованиями п.4.2.2 настоящей части Правил;
-освободить водолаза от снаряжения;
-очистить ротовую полость от слизи, мокроты и рвотных масс пальцем, завернутым в салфетку;приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца (приложение 14);
-для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей ввести (при необходимости) воздуховод и продолжать искусственную вентиляцию легких;
-принять меры к согреванию организма (укрыть одеялом, обложить теплыми грелками).
Если водолаз нуждается в декомпрессии или в лечебной рекомпрессии, то все мероприятия по оказанию медицинской помощи проводятся в барокамере под давлением.
14.7. Первая врачебная помощь:
-при непроходимости верхних дыхательных путей (сильный ларингоспазм) необходима коникотомия или трахеостомия (приложение 17);
при отсутствии сердечных сокращений провести медикаментозную стимуляцию сердца, для чего внутрисердечно ввести адреналин (0,1% - 1 мл), хлористый кальций (10% - 5 мл) и раствор глюкозы (40% - 15 мл), как указано в приложении 16;
-продолжать непрямой массаж сердца, вводя каждые 5 мин названные лекарственные вещества внутривенно;
-при появлении сердечной деятельности и дыхания необходима симптоматическая трансфузионная терапия, которую нужно проводить под контролем гемодинамики и диуреза, для чего измерять артериальное давление, частоту пульса и дыхания каждые 15 мин и определять скорость выделения мочи, которая должна быть не менее 30-40 мл/ч. С этой целью в мочевой пузырь вводится катетер.
Для нормализации работы сердечно-сосудистой системы ввести строфантин (0,05% - 0,5 мл) или коргликон (0,06% - 1 мл) в растворе глюкозы (25% - 10 мл) внутривенно медленно;
для нормализации дыхания - этимизол (1,5% - 3 мл) внутримышечно или раствор бемегрида (0,5% - 10 мл) внутривенно;
для восстановления объема циркулирующей крови, подъема артериального давления и улучшения тонуса миокарда - полиглюкин 400 мл или желатиноль 450 мл с норадреналином (0,2% - 2 мл) или мезатоном (1% - 2 мл) внутривенно капельно;
для уменьшения отека легких, для профилактики и лечения отека мозга и в целях разгрузки малого круга кровообращения при стабилизации артериального давления - пентамин (5% - 1 мл) и лазикс (1% - 2 мл) в 400 мл полиглюкина внутривенно капельно, преднизолона 60 мл или кортизона ацетата 150 мг в растворе хлористого натрия (0,9% - 50 мл) внутривенно медленно;
для профилактики воспаления легких необходимо парентерально применить антибиотики широкого спектра действия.
14.8. Квалифицированная и специализированная помощь оказывается водолазным врачом или врачом специализированного отделения стационара с применением метода оксигенобаротерапии (п.4 приложения 2) и аппаратов искусственного дыхания.
14.9. Наиболее частое и серьезное осложнение при утоплении - синдром "вторичного утопления", который может возникнуть через 1-2 дня. Он проявляется в виде прогрессирующего альвеолярного отека.
14.10. Для предупреждения утопления необходимо соблюдать меры предосторожности, исключающие попадание воды в дыхательные пути и легкие водолаза. Для этого:
-тщательно проводить рабочую проверку снаряжения перед спуском;
-при повреждении снаряжения или возникновении начальных симптомов любого заболевания под водой принимать меры к подъему водолаза на поверхность.
15. Переохлаждение
15.1. Переохлаждение - это патологический процесс, обусловленный избыточной отдачей тепла организмом человека и характеризующийся понижением температуры внутренних органов и тканей, что приводит к нарушению биохимических процессов, снижению содержания кислорода в тканях.
15.2. Переохлаждение у водолазов может возникнуть как во время пребывания под водой, так и при декомпрессии в барокамере, что зависит от теплоизолирующих свойств одежды, температуры воды и воздуха, времени пребывания под водой, оснащения и исправности работы средств обогрева в барокамере. Переохлаждение водолазов наступает особенно быстро, если в подрубашечное и подгидрокомбинезонное пространство проникает вода.
Механизм переохлаждения заключается в разбалансировании в организме теплопродукции и теплоотдачи с преобладанием последнего процесса.
15.3. Условиями, способствующими возникновению переохлаждения, являются:
-повышенное содержание углекислого газа во вдыхаемой газовой смеси;
-кислородное голодание.
15.4. По клиническим признакам переохлаждение делится на три степени:
-легкую (без понижения температуры тела);
-среднюю (с понижением температуры до 34-35 °С);
-тяжелую (с понижением температуры тела ниже 34 °С).
Для легкой степени характерно появление озноба, мышечной дрожи, частых позывов к мочеиспусканию, слабости, головной боли, головокружения. Отмечаются синюшность носа, ушных раковин, "гусиная кожа", мелкое дрожание губ и нижней челюсти, нечеткое произношение звуков, редкое дыхание, возможны судороги икроножных мышц и незначительные нарушения психики. Пострадавшие сохраняют способность к самостоятельному передвижению.
Для средней степени характерно усиление перечисленных симптомов, а также появление сонливости и боли в мышцах и суставах. Отмечаются осиплость голоса, зевота, урежение дыхания, значительное замедление пульса и понижение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание, помрачение сознания. Утрачивается способность к самостоятельному передвижению.