-баллоны аппаратов должны быть заполнены воздухом до величины рабочего давления;
-при дыхании в аппарате с замкнутой схемой дыхания не допускать ударов по дыхательному мешку аппарата.
4. Баротравма уха и придаточных полостей носа
4.1. Баротравма уха и придаточных полостей носа - это повреждения, которые возникают в результате одностороннего воздействия давления на барабанную перепонку и стенки придаточных полостей носа.
4.2. Причиной заболевания является недостаточная проходимость или полная непроходимость евстахиевых труб и каналов, сообщающих придаточные полости носа с наружным воздухом.
Недостаточная проходимость возникает в результате воспаления этих труб и каналов, их анатомических особенностей или отсутствия у водолазов навыков выравнивания давления в газосодержащих полостях.
В результате нарушения проходимости евстахиевых труб возрастающее в ходе водолазного спуска давление на наружную поверхность барабанной перепонки не компенсируется давлением на внутреннюю поверхность и перепонка прогибается в полость среднего уха.
При снижении давления воздух в полости среднего уха расширяется и прогибает барабанную перепонку в сторону наружного слухового прохода. Такие случаи возникают относительно редко. Причиной баротравмы уха может быть закрытие наружного слухового прохода шлемом гидрокомбинезона или серной пробкой при нормальной проходимости евстахиевых труб.
Степень травмы зависит не только от величины, но и от скорости перепада давления на перепонку. При медленной компрессии барабанная перепонка выдерживает одностороннее давление до 0,06-0,07 МПа (6-7 м вод.ст.), а при резких перепадах давления ее разрыв может наступить при 0,02-0,04 МПа (2-4 м вод.ст.).
Травматизация придаточных полостей носа происходит по такому же механизму, но здесь перепады давления значительно чаще возникают в процессе декомпрессии. В большинстве случаев баротравма уха и придаточных полостей носа возникает на малых глубинах (до 10 м вод.ст.), так как при этом относительная скорость изменения давления наибольшая.
4.3. Фактором, способствующим возникновению баротравмы уха и придаточных полостей носа во всех образцах водолазного снаряжения и в барокамере, является превышение допустимой скорости изменения окружающего давления.
4.4. Признаки баротравмы уха по мере повышения окружающего давления следующие:
-чувство заложенности, понижение остроты слуха, шум в ушах;
-острые колющие боли в одном или обоих ушах;
-внезапное прекращение болей, ощущение тепла в ухе и кровотечение из слухового прохода после разрыва барабанной перепонки.
При осмотре различают три степени баротравмы уха*:
I степень - барабанная перепонка втянута и гиперемирована по периферии и вдоль рукоятки молоточка;
II степень - разлитая гиперемия барабанной перепонки;
III степень - разрыв барабанной перепонки и кровотечение из наружного слухового прохода.
Иногда дополнительно возникает раздражение внутреннего уха. Это приводит к развитию синдрома Меньера, который описан в п.2.4.3 настоящего приложения.
Баротравма придаточных полостей носа проявляется болями в лицевой части черепа и иногда сопровождается кровотечением изо рта и носа.
4.5. При диагностике баротравмы уха и придаточных полостей носа следует учитывать указанные в п.4.4 признаки и зависимость появления болей от повышения (понижения) окружающего давления.
Дифференцировка синдромов Меньера декомпрессионного и травматического происхождения проводится исходя из условий спуска. В первом случае это связано с нарушением режима декомпрессии, во втором случае - с недостаточной барофункцией ушей.
4.6. Первая медицинская помощь при появлении боли в ушах или придаточных полостях носа во время компрессии заключается в кратковременной остановке спуска. Если водолаз на остановке не сможет "продуться", то нужно поднять его на 2-3 м и предложить "продуться" повторно. Если барофункция не восстановится, то необходимо поднять водолаза на поверхность.
При появлении боли у водолаза во время декомпрессии в барокамере лицо, осуществляющее медицинское обеспечение спуска, должно прошлюзоваться в барокамеру и закапать пострадавшему по 2 капли нафтизина в каждую ноздрю.
Если та же боль появилась при декомпрессии в воде, то медицинская помощь не требуется, режим декомпрессии нарушаться не должен.
При наличии боли или кровотечения из уха после подъема водолаза на поверхность во всех случаях необходимо наложить на ухо стерильную повязку. Оказывающему помощь запрещается очищать наружный слуховой проход от крови и промывать ухо. Пострадавшему запрещается сморкаться, "продуваться", громко разговаривать.
Первая медицинская помощь при баротравме придаточных полостей носа направлена на остановку кровотечения прикладыванием на лицо льда или полотенца, смоченного холодной водой. При болях следует дать 1 таблетку (0,5 г) анальгина. Пострадавшему предоставляется покой.
При баротравме внутреннего уха (синдром Меньера) больного надо положить на носилки, закапать ему в нос нафтизин и направить его в больницу.
4.7. Первая врачебная помощь предусматривает проведение лечения при баротравме уха III степени и остановку кровотечения при баротравме придаточных полостей носа. При баротравме уха III степени необходимо произвести туалет наружного уха 70%-ным спиртом: ввести в наружный слуховой проход стерильную турунду, смоченную 70%-ным спиртом, закрыть ухо ватным тампоном и наложить повязку. Через 3-4 ч через турунду следует ввести 10-15 капель спирта. Назначается закапывание в нос сосудосуживающих средств 3-4 раза в день. При носовом кровотечении нужно произвести переднюю или заднюю тампонаду носа. Для профилактики осложнений показано применение антибиотиков.
4.8. Квалифицированная и специализированная помощь оказывается лор-специалистом в условиях стационара в случае возникновения синдрома Меньера, при появлении осложнений баротравмы уха и придаточных полостей носа.
4.9. Осложнения в виде гнойного воспаления среднего или внутреннего уха возможны при неправильно оказанной медицинской помощи и при попадании воды и слизи из носоглотки в полость среднего уха.
4.10. Для предупреждения баротравмы уха и придаточных полостей носа спуски до глубины 10 м вод.ст. необходимо проводить медленно - со скоростью 0,05-0,1 МПа/мин (5-10 м вод.ст./мин). В дальнейшем скорость спуска может быть увеличена.
Во время повышения давления необходимо "продуваться" одним из нижеперечисленных способов:
-глотательные движения;
-глотательные движения при закрытых рте и носе;
-зевательные движения;
-напряжение шейных мышц;
-резкий выдох при закрытых рте и носе.
При хорошей проходимости евстахиевых труб нужно следить, чтобы наружный слуховой проход не был закрыт шлемом или серной пробкой.
Не допускать к спуску водолаза с признаками насморка.
5. Барогипертензионный синдром
5.1. Барогипертензионный синдром - это патологическое состояние, вызванное чрезмерным повышением венозного давления в грудной полости и характеризующееся острым нарушением венозного оттока от головы.
5.2. Причиной возникновения барогипертензионного синдрома является длительное и сильное натуживание для выравнивания давления в полости среднего уха и придаточных полостях носа с окружающим давлением в процессе водолазного спуска.
Механизм развития синдрома заключается в следующем:
-повышается внутригрудное давление;
-увеличивается сопротивление кровотоку в малом круге кровообращения;
-повышается внутричерепное давление.
Замедление кровотока, застойные явления в головном мозге и в легких обусловливают пропотевание жидкой части крови через сосудистую стенку в ткани. Появляется опасность околососудистых отеков и кровоизлияний.
5.3. Условия, способствующие появлению барогипертензионного синдрома:
-высокая индивидуальная чувствительность к повышению внутригрудного давления;
-наличие острого заболевания органов дыхания;
-перегревание организма.
5.4. По клиническим признакам различают сосудистую и черепно-мозговую формы барогипертензионного синдрома.
Сосудистая форма характеризуется появлением темных кровянистых выделений в верхних дыхательных путях. Общее состояние пострадавшего остается удовлетворительным. Спустя 2-4 ч после спуска могут появиться точечные кровоизлияния на коже шеи и груди, сопровождающиеся легким зудом, а также кровоизлияния в белковую оболочку глаз. Черепно-мозговая форма может проявляться головными болями, тошнотой и рвотой.
5.5. При установлении диагноза "барогипертензионный синдром" его следует отличать от баротравмы легких, декомпрессионной болезни, обжима водолаза.
5.6. Первая медицинская помощь:
-при появлении признаков заболевания необходимо прекратить спуск;
-в случае носового кровотечения следует запрокинуть голову вверх и ввести в носовые ходы ватные тампоны;
-при головных болях давать анальгин по 0,5 г три раза в день, на голову положить холод, тело и ноги укрыть теплой одеждой.
5.7. Первая врачебная помощь:
-при раздражающем кожу зуде назначить глюконат кальция по 1,0 г три раза в день, димедрол по 0,05 г два раза в день;
-для улучшения кровообращения назначить кордиамин (1 мл) подкожно.
5.8. Квалифицированная и специализированная помощь в тяжелых случаях оказывается пострадавшему в условиях стационара.
5.9. Осложнениями барогипертензионного синдрома являются носоглоточные воспаления и неврологические расстройства, выраженность которых зависит от клинической формы синдрома.
5.10. Предупреждение заболевания заключается:
в тщательной проверке барофункции ушей при профессиональном отборе водолазов;
в предотвращении интенсивного и длительного натуживания для выравнивания давления в полости среднего уха и придаточных полостях носа с окружающим давлением.
6. Обжим водолаза
6.1. Обжим водолаза - это патологическое состояние, возникающее в результате уменьшения давления под жесткими и полужесткими частями водолазного снаряжения по сравнению с давлением окружающей среды и характеризующееся нарушением функций организма из-за перераспределения крови и лимфы.
Обжим водолаза возможен в любых типах водолазного снаряжения. Различают общий и местный обжим.
6.2. Причинами общего обжима в вентилируемом снаряжении являются:
-быстрый спуск на глубину, не сопровождающийся соответствующим увеличением подачи воздуха;
-выход воздуха из скафандра через поврежденный водолазный шланг в случае неисправности предохранительного клапана (повреждение шланга на глубине меньшей, чем глубина нахождения водолаза);
-повышение наружного давления в шлюзовых устройствах без соответствующего создания противодавления в водолазной рубахе;
-падение водолаза на грунт со спускового или подкильного конца, падение с борта затонувшего судна и других подводных объектов, не сопровождающееся соответствующим увеличением подачи воздуха;
-заедание головного клапана (возможен обжим только легкой степени).
Причиной местного обжима в снаряжении с мягким объемным шлемом с очками или полужесткой маской является быстрый спуск на глубину, не сопровождающийся выравниванием давления под очками или маской.
Механизм общего обжима в вентилируемом снаряжении заключается в превышении окружающего давления над давлением воздуха (газовой смеси) в скафандре, особенно в шлеме. Это вызывает присасывающий эффект и перемещение крови и лимфы из нижних частей тела в сосуды шеи и головы. Происходит отек их тканей и разрывы сосудов.
Механизм местного обжима заключается в присасывающем эффекте полужесткой маски или очков, что вызывает переполнение кровью и разрывы сосудов лица, глаз и верхних дыхательных путей с отеком тканей.
6.3. Условиями, способствующими обжиму водолаза, могут быть нарушения организации водолазного спуска, правил использования снаряжения и неисправности в его работе.
6.4. Признаки общего обжима зависят от величины разрежения под "присасывающими" частями снаряжения, а также от продолжительности обжима. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени обжима.
Легкая степень обжима характеризуется увеличением давления грузов на манишку, затруднением дыхания в фазе вдоха, ощущением сжатия грудной клетки и "прилипания" рубахи к телу.
При средней степени обжима появляются головная боль и головокружение, снижается острота зрения и слуха. Возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Иногда может быть потеря сознания. Если причина обжима быстро ликвидируется, то признаки заболевания проходят, но некоторое время водолаз ощущает головную боль; могут наблюдаться кровоизлияния в склерах, носовые кровотечения, кровохарканье.
При тяжелой степени обжима увеличивается объем головы, происходит кровотечение изо рта, носа, ушей, возможны переломы ключиц, и повреждения головного и спинного мозга.
Местный обжим проявляется болями в глазах, кровоизлиянием в их оболочки и подкожную клетчатку глаз, гиперемией и отеком лица; иногда могут быть кровотечения из носа и верхних дыхательных путей.
6.5. Диагностика заболевания не представляет затруднений и определяется условиями возникновения обжима и характерными признаками.
6.6. При первой медицинской помощи, которая должна быть оказана в соответствии с условиями возникновения обжима, необходимо:
-устранить причину обжима (выровнять давление под жесткими и полужесткими частями снаряжения с давлением окружающей среды);
-поднять водолаза на поверхность согласно требованиям п.4.2.2 настоящей части Правил и освободить его от снаряжения;
-с целью обезболивания дать пострадавшему 1 таблетку анальгина (0,5 г);
-уложить в постель, тепло укрыть, дать теплое питье, положить пузырь с холодной водой на голову;
-остановить кровотечение из носа и из ушей тампонами;
-при остановке дыхания и отсутствии сердцебиений производить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (приложение 14).
6.7. При оказании первой врачебной помощи в случае сильного отека верхних дыхательных путей, препятствующего дыханию, необходимо произвести интубацию, трахеостомию или коникотомию (приложение 17).
Носовое кровотечение следует остановить передней или задней тампонадой носа. При значительном кровотечении из верхних дыхательных путей ввести викасол (1% - 1 мл) внутримышечно.
6.8. Квалифицированная и специализированная помощь оказывается при необходимости в условиях стационара. Сопровождать пострадавшего во время транспортировки должно лицо, допущенное к медицинскому обеспечению водолазов.
6.9. Осложнения обжима обусловлены характером травмы. При тяжелой степени обжима могут быть расстройства функций центральной нервной системы.
6.10. Для профилактики обжима в вентилируемом снаряжении необходимо:
-следить за скоростью погружения водолаза, подавая воздух в таком количестве, чтобы не допустить уменьшения объема воздушной "подушки" в водолазном скафандре (подрубашечном пространстве);
-при спуске водолаза не допускать большой слабины шланга и сигнального конца;
-при возникновении у водолаза ощущения обжима во время погружения не травить воздух из скафандра головным клапаном, потребовать больше воздуха и подняться на несколько метров вверх;
-соблюдать осторожность при работе на подкильном конце, на борту затонувшего судна и при значительных неровностях грунта;
-при спуске в снаряжении с мягким шлемом и загубником периодически делать выдох носом, а при спуске в снаряжении с полумаской периодически оттягивать ее от лица руками.
7. Обжатие грудной клетки
7.1. Обжатие грудной клетки - это патологическое состояние, развивающееся при подводных погружениях вследствие уменьшения объема газа в легких менее остаточного объема.
7.2. Причиной заболевания является быстрое увеличение глубины погружения ("проваливание") при одновременном прекращении поступления воздуха (газовой смеси) в легкие через дыхательный автомат или из дыхательного мешка аппарата. Прекращение поступления воздуха (газовой смеси) в легкие может произойти в случаях:
-неисправности редуктора или дыхательного автомата;
-разрыва дыхательного мешка;
-израсходования запаса газа из дыхательного мешка или из баллонов;
-спуска с закрытыми вентилями баллонов.
Обжатие грудной клетки возможно при нырянии без снаряжения на глубины 15 м и более. Особенно опасны ситуации, когда быстрому повышению внешнего давления предшествовал выдох.
В основе механизма обжатия грудной клетки лежит уменьшение объема легких за физиологически допустимые пределы и значительное уменьшение давления в них по сравнению с окружающим давлением. При вдохе присасывающий эффект грудной полости возрастает, кровеносные сосуды легких и сердца переполняются кровью, что может привести к их разрыву.
7.3. Условиями, способствующими возникновению обжатия грудной клетки, являются конструктивные особенности снаряжения. Заболевание может возникнуть при спусках в снаряжении с мягким шлемом.
7.4. Признаки заболевания зависят от степени сжатия грудной клетки (степени уменьшения объема воздуха в легких). Различают легкую и тяжелую степени заболевания.
При легкой степени пострадавший жалуется на слабость, небольшую одышку и на появление следов крови в мокроте.
При тяжелой степени заболевания указанные признаки выражены отчетливее. Пострадавший бледный, синюшный; наблюдаются резкая одышка, клокочущее дыхание, значительная примесь крови в мокроте.
При осложнении обжатия разрывом легких и газовой эмболией возникают симптомы, характерные для баротравмы легких.
7.5. Диагноз обжатия грудной клетки ставится на основании оценки условий возникновения заболевания и по характерному состоянию пострадавшего. Обжатие грудной клетки следует отличать от баротравмы легких, барогипертензионного синдрома и от общего обжима водолаза.
7.6. При первой медицинской помощи необходимо:
-поднять водолаза на поверхность и освободить его от снаряжения;
-провести мероприятия по восстановлению дыхания и кровообращения (приложение 14);
-при тяжелой степени обжатия, осложненной баротравмой легких с газовой эмболией, пострадавшего следует немедленно поместить в барокамеру для проведения лечения в соответствии с требованиями п.3.6 настоящего приложения.
7.7. При оказании первой врачебной помощи показано симптоматическое лечение. В случае осложнения обжатия баротравмой легких следует руководствоваться пп.3.7 и 3.8 настоящего приложения.
7.8. Квалифицированная и специализированная помощь в тяжелом случае обжатия должна оказываться в условиях барокамеры или стационара.
7.9. Осложнением обжатия грудной клетки могут быть баротравма легких, пневмония, бронхит, отек легких, расширение сердца.
7.10. Для предупреждения обжатия грудной клетки необходимо:
-контролировать рабочую проверку снаряжения, обращая особое внимание на исправность редуктора, дыхательного автомата, на целостность мешка и запас газа в баллонах аппарата;
-открывать вентили баллонов до включения в аппарат;
-не допускать погружения способом ныряния на глубины более 15 м.
8. Травма подводной взрывной волной
8.1. Травма подводной взрывной волной - это патологическое состояние, возникающее в результате подводного взрыва.
8.2. Причиной травмы является повреждающее действие ударной волны, сила которой зависит от мощности взрыва, расстояния от водолаза и типа водолазного снаряжения, а также от глубины взрыва. При одинаковом расстоянии от взрыва действие ударной волны на водолаза при поверхностном взрыве будет меньше, чем при глубоководном. В основе механизма повреждения организма лежит различная скорость распространения ударной волны в органах и полостях тела, содержащих и не содержащих газ, а также соответствующее этим скоростям разное ускорение участков тканей.
8.3. Условиями, способствующими повреждающему действию подводной взрывной волны, являются:
-погружение без гидрокостюма или гидрокомбинезона;
-погружение в снаряжении с замкнутой схемой дыхания;
-фронтальное расположение водолаза к направлению взрыва;
-увеличение глубины погружения водолаза;
-нахождение водолаза в двух средах - в воде (частично) и воздухе.
8.4. Признаками травмы подводной взрывной волной являются:
общая оглушенность, слабость, головная боль, шум и боль в ушах, кровотечение из ушей и носа, тошнота, рвота, потеря сознания;
-при повреждении легких - боль в груди, частое поверхностное дыхание, кашель с пенистой, кровянистой мокротой, частый слабый пульс, падение артериального давления;
-при повреждении органов брюшной полости - сильные боли в животе, тошнота, бледные кожные покровы, сухость языка, напряженность брюшной стенки, болезненность при прощупывании живота, частый пульс, низкое артериальное давление, окраска мочи кровью;
-при переломах костей конечностей и таза, повреждении позвоночника - боль в области переломов, деформация конечностей и таза, параличи, кровоизлияния, часто развивается травматический шок. В каждом случае степень выраженности указанных признаков может быть различной.
8.5. При диагностике решающее значение имеют факт подводного взрыва и возникшая при этом механическая травма.
8.6. Первая медицинская помощь:
-поднять водолаза на поверхность;
-после подъема на поверхность при легких повреждениях обеспечить пострадавшему покой, для уменьшения болей давать анальгин (0,5 г) 3 раза в день, согреть пострадавшего.
При повреждениях, угрожающих жизни, для предупреждения травматического шока и поддержания жизненно важных функций организма необходимо:
-провести временную остановку наружного кровотечения (приложение 15);
-выполнить реанимационные мероприятия (приложение 14);
-для обезболивания ввести морфин (1% - 2 мл) подкожно или другие наркотики (выполняет медицинский работник);
-наложить асептическую повязку на рану;