НПАОП 45.24-1.07-90Єдині правила безпеки на водолазних роботах. Частина 2. Медичне забезпечення водолазів.

4. Максимально допустимое время пребывания водолазов на грунте указано в режимах декомпрессии (приложение 1, табл.1).

4. После спуска под воду водолазам предоставляется отдых (табл.2).

Продолжительность полного отдыха водолазов после спуска под воду в зависимости от глубины,

продолжительности и тяжести работы на грунте

Таблица 2

Примечание. После полного отдыха водолазы должны быть освобождены до конца рабочего дня от тяжелых физических работ, указанных в примечании 2 к табл.1 настоящего приложения.

5. Для приобретения первичной натренированности водолазов к факторам водолазного спуска последние должны осуществляться последовательно на глубины 5-20, 21-40, 41-60 м с экспозицией на грунте не менее 20 мин. Количество спусков на каждую глубину определяется для каждого водолаза водолазным специалистом совместно с водолазным врачом (фельдшером), исходя из профессиональной подготовки водолаза и индивидуальных особенностей его организма.

6. При длительных перерывах между спусками под воду для восстановления натренированности спуски следует проводить в порядке, предусмотренном табл.3.

Таблица 3

Мероприятия по восстановлению натренированности водолазов в зависимости от перерыва между спусками под воду

7. При необходимости спуска водолаза на глубину, превышающую достигнутую, следует руководствоваться табл.4.

Таблица 4

Порядок допуска водолазов к спускам на глубины более достигнутых

8. Для приобретения первичной устойчивости к наркотическому действию азота воздуха и другим факторам повышенного давления водолазы и водолазные специалисты, допущенные к медицинскому обеспечению водолазов, а также водолазные врачи (фельдшера) должны осуществлять последовательно в течение месяца с интервалами не менее 1-2 дня три спуска в барокамере на "глубину" 40, 80 и 100 м с экспозицией "на грунте" соответственно 20, 15 и 10 мин. Режимы декомпрессии для этих спусков приведены в табл.5 приложения 1.

9. Для поддержания устойчивости организма к наркотическому действию азота воздуха и другим факторам повышенного давления водолазы и водолазные специалисты, допущенные к медицинскому обеспечению водолазов, а также водолазные врачи и фельдшера в зависимости от производственных условий проходят тренировочные спуски в барокамере 1-2 раза в месяц под давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) с экспозицией на грунте 10 мин и 1 раз в квартал с экспозицией 20 мин. В последнем случае спуск с экспозицией 10 мин в течение месяца не проводится.

В случае нарушения указанного ритма тренировок для восстановления натренированности к факторам повышенного давления воздуха необходимо руководствоваться требованиями табл.5 настоящего приложения.

Таблица 5

Режимы восстановления натренированности к факторам повышенного давления воздуха

в условиях барокамеры

10. Водолазный состав, не допущенный к медицинскому обеспечению водолазов, проходит ежемесячные тренировки к наркотическому действию азота воздуха в барокамере под давлением 0,8 МПа (80 м вод.ст.) с экспозицией "на грунте" 15 мин в зависимости от производственной необходимости. Режим декомпрессии для этого спуска приведен в табл.5 приложения 1.

В случае нарушения указанного ритма тренировок (их отсутствия более 90 дней) спуску в барокамере под давлением 0,8 МПа (80 м вод.ст.) с экспозицией "на грунте" 15 мин должен предшествовать спуск в барокамере под давлением 0,4 МПа (40 м вод.ст.) с экспозицией "на грунте" 20 мин.

11. Водолазный врач (фельдшер) обязан контролировать регулярность и правильность проведения тренировочных спусков в барокамере. Он контролирует также учет проведения этих спусков в Журнале медицинского обеспечения водолазов.

12. Лица, участвующие в тренировочных спусках в условиях барокамеры, освобождаются от тяжелой работы за 1 ч до спуска. После спуска им предоставляется полный отдых в течение 2 ч и они освобождаются от тяжелых физических работ до конца рабочего дня. В течение 2 ч после спуска они должны находиться вблизи барокамеры.

ПРИЛОЖЕНИЕ 13

(обязательное)

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ВОДОЛАЗОВ

1. Общие положения

1.1. Каждое из рассмотренных ниже заболеваний водолазов изложено по следующей схеме:

1) определение;

2) причины и механизм развития заболевания;

3) условия, способствующие возникновению заболевания;

4) признаки;

5) диагностика;

6) первая медицинская помощь;

7) первая врачебная помощь;

8) квалифицированная и специализированная медицинская помощь;

9) осложнения;

10) предупреждение.

Требования позиций 7 и 8, изложенные в пп.2-22 настоящего приложения, распространяются только на врачей.

2. Декомпрессионная болезнь

2.1. Декомпрессионная болезнь - комплекс патологических процессов, возникающих в организме в результате образования свободного газа в тканях из-за их пересыщения индифферентными газами при неадекватно быстрой декомпрессии.

2.2. Причиной декомпрессионной болезни являются газовые пузырьки, образующиеся в тканях организма вследствие несоответствия скорости снижения давления скорости рассыщения тканей от индифферентных газов. Механизм развития заболевания состоит в том, что газовые пузырьки, находящиеся в крови, вызывают повышение ее вязкости, активируют свертывающую систему, затрудняют кровоток. Органы получают мало кислорода и питательных веществ, в них накапливаются вредные продукты обмена, в результате чего происходит нарушение их функций. Указанные нарушения усиливаются под влиянием газовых пузырьков, образующихся вне сосудов непосредственно в тканях. Кислородное голодание тканей и местное механическое воздействие газовых пузырьков вызывают болевые ощущения.

Газовые пузырьки могут образовываться в любых тканях и внутренних средах организма. Чаще они поражают костно-мышечную, дыхательную, сердечно-сосудистую и нервную системы. В наибольшем количестве газовые пузырьки содержатся в венозной крови. Это затрудняет работу правого сердца и легких, стимулируя одновременное развитие приспособительных реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, направленных на частичную ликвидацию венозных газовых пузырьков.

2.3. Условиями, способствующими возникновению декомпрессионной болезни при спусках в любом водолазном снаряжении или в барокамере, являются:

-нарушение режимов декомпрессии, режимов труда и отдыха водолазов;

-наличие во вдыхаемом воздухе повышенного содержания углекислого газа;

-большая физическая нагрузка на грунте, во время декомпрессии или вскоре после ее окончания;

-низкая температура окружающей среды, особенно в период декомпрессии;

-высокая температура окружающей среды, особенно во время пребывания на грунте;

-местные нарушения кровообращения в результате сдавливания кровеносных сосудов частями водолазного снаряжения;

-индивидуальная предрасположенность к декомпрессионной болезни.

2.4. Признаки декомпрессионной болезни зависят от места и скорости образования в организме газовых пузырьков, их размеров, количества и индивидуальной реакции организма на газообразование. В зависимости от сочетания этих факторов декомпрессионная болезнь может проявляться различными симптомами. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени декомпрессионного заболевания.

2.4.1. Основными признаками заболевания легкой степени являются суставные, костные и мышечные боли, не приводящие к нарушению функций опорно-двигательного аппарата, а также кожный зуд и изменение окраски кожи. Боли возникают обычно через 1-2 ч после окончания декомпрессии. Чаще других поражаются коленный, голеностопный, плечевой и локтевой суставы. Болевые ощущения в суставах развиваются постепенно и характеризуются незначительной интенсивностью, периодически они могут ослабевать или усиливаться. По своему характеру боли бывают тупыми, ноющими, сверлящими и т.п. При движении суставные и мышечные боли могут усиливаться. Чаще поражается один сустав, но могут быть и множественные поражения. Подобные боли возможны и в костях голеней, плечей, предплечий, кистей, стоп и др.

Наиболее частым проявлением легкой степени заболевания, особенно после кратковременного пребывания под повышенным давлением воздуха, является кожный зуд, который обычно возникает через 5-15 мин после окончания декомпрессии. Зуд чаще ощущается на лице и на внутренних поверхностях конечностей.

В отдельных случаях изменяется окраска кожи, она становится бледной, розовой, синеватой, приобретая характерный "мраморный" вид. Иногда появляется сыпь.

Общее состояние больного декомпрессионной болезнью легкой степени удовлетворительное.

2.4.2. Для декомпрессионной болезни средней степени характерны костно-суставные и мышечные боли, возникающие, как правило, через 30-60 мин после окончания декомпрессии, а также начальные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Движения в суставах ограниченны, болезненны, функция их нарушена.

Зуд кожи и ее поражения в виде сыпи, отека и изменения окраски (мраморность) выражены отчетливее, чем при легкой степени заболевания.

Возможны одышка, неприятные ощущения или боли в области сердца. Кожные покровы лица бледные, с синюшным оттенком. Пульс и дыхание учащены, может быть кашель, в редких случаях - кровохарканье. Во время скрытого периода заболевший жалуется на утомление, общую слабость.

Как исключение возможны повышение температуры тела и появление симптомов со стороны органов брюшной полости: тошнота, рвота, боль, вздутие кишечника.

2.4.3. Для заболевания тяжелой степени характерны как значительные нарушения опорно-двигательного аппарата, систем кровообращения и дыхания, так и поражения нервной системы. Скрытый период до появления первых симптомов может колебаться от нескольких минут до получаса. Состояние больного тяжелое, пострадавший угнетен, малоподвижен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные или синюшные. Пульс частый. Артериальное давление, как максимальное, так и минимальное, снижено. Дыхание частое и поверхностное, затрудненное, нередко кашель с примесью кровянистой мокроты. Поражения нервной системы чаще проявляются в виде параличей и парезов (частичных параличей) одной или нескольких конечностей, снижением или полным отсутствием кожной чувствительности. Паралич органов таза приводит к непроизвольному мочеиспусканию и испражнению или к их задержке. Могут возникнуть парестезия (ощущение ползания мурашек по коже), затруднение речи, тремор (дрожание) головы и конечностей, нарушение слуха и зрения, косоглазие.

Образование газовых пузырьков в области дыхательного центра может вызвать остановку дыхания и смерть.

Одно из тяжелых проявлений декомпрессионной болезни - синдром Меньера. Его возникновение обусловлено образованием газовых пузырьков в тканях внутреннего уха. У больного появляются головокружение, тошнота, рвота, звон в ушах, потеря слуха, походка становится шаткой, человек может упасть из-за невозможности сохранить вертикальное положение. При осмотре отмечаются нистагм (ритмичное подергивание глазных яблок), брадикардия (редкий пульс), потоотделение, бледность.

2.5. Диагностика декомпрессионной болезни в типичных случаях не представляет затруднений. Значительно более сложной задачей является определение степени тяжести заболевания, что совершенно необходимо для правильного выбора режима лечебной рекомпрессии. Для решения этой задачи следует оценивать пять параметров:

1) условия спуска и проведения декомпрессии;

2) симптомы заболевания и жизненная важность пораженных органов или систем;

3) скрытый период до появления симптомов;

4) динамику состояния заболевшего (при необходимости);

5) индивидуальные особенности больного.

2.5.1. Первый параметр - оценка условий спуска и проведения декомпрессии может иметь решающее значение в определении тяжести заболевания. Так, если имело место грубое нарушение режима декомпрессии, например, водолаз всплыл с большой глубины или, в силу особых обстоятельств, был поднят на поверхность без соблюдения режима декомпрессии, то его следует считать больным до появления симптомов заболевания. Ожидаемая в этих случаях степень тяжести декомпрессионной болезни может быть определена с помощью графиков, изображенных на рис.1 (п.2.6.4).

В том случае, если симптомы декомпрессионного заболевания возникли после декомпрессии, выполненной с отдельными относительно небольшими нарушениями режима декомпрессии (превышение скорости подъема до первой остановки, пропуск одной остановки, небольшая задержка при раздевании водолаза в процессе проведения декомпрессии на поверхности и т.д.), можно ориентироваться на развитие декомпрессионного заболевания легкой или средней степени тяжести.

Если симптомы возникли после декомпрессии, выполненной в строгом соответствии с инструкцией (приложение 1), то в этом случае можно ожидать развития заболевания легкой степени. Такая возможность обусловлена как индивидуальными особенностями водолаза, так и тем, что действующие воздушные режимы декомпрессии полностью не гарантируют от декомпрессионного заболевания.

2.5.2. Вторым важным параметром, определяющим тяжесть декомпрессионного заболевания, является характер описанных в п.2.4 симптомов, характеризующих легкую, среднюю и тяжелую степени заболевания.

2.5.3. Третий параметр характеризует тяжесть декомпрессионного заболевания в зависимости от времени появления симптомов после окончания декомпрессии. Раннее появление симптомов (кроме зуда кожи) свидетельствует о более тяжелой степени болезни. Как правило, при тяжелой степени заболевания первые симптомы появляются в течение 20-30 мин после окончания декомпрессии, при средней - в течение 30-60 мин и при легкой - после 60 мин.

2.5.4. Четвертый параметр оценивается только водолазным врачом и связан с необходимостью наблюдения за динамикой состояния водолаза, когда данных недостаточно для установления диагноза (например, при жалобах водолаза после обычного спуска на чувство усталости и общей слабости при отсутствии каких-либо других признаков дискомфортного состояния организма).

2.5.5. Пятый параметр определяет индивидуальный подход к заболевшему водолазу, он помогает установить связь между условиями спуска и вероятностью возникновения декомпрессионного заболевания у данного водолаза.

Пример диагностики декомпрессионного заболевания средней степени тяжести

Водолаз, ранее дважды болевший декомпрессионной болезнью, в вентилируемом снаряжении на илистом грунте стропил крупногабаритный объект. Глубина 42 м, экспозиция на грунте 43 мин. Декомпрессия проводилась по основному режиму. После выполнения предусмотренных режимом выдержек под водой на 15 и 12 м переведен в барокамеру для проведения декомпрессии на поверхности. Процесс перевода занял 8 вместо положенных 6 мин. Других нарушений режима декомпрессии не было. Температура в барокамере плюс 10 °С. Через 40 мин после окончания декомпрессии водолаз почувствовал неловкость в правом коленном суставе, которая вскоре сменилась болью. Вопреки требованиям Правил за медицинской помощью обратился только через 2 ч, когда боль стала сильной (при ходьбе вынужден был прихрамывать). Других признаков заболевания не было.

Типичная клиническая картина (боль в коленном суставе, появившаяся через 40 мин после окончания декомпрессии и приведшая к нарушению функций сустава из-за запоздалого обращения за помощью) на фоне несколько осложненных условий спуска (илистый грунт, декомпрессия по основному режиму, задержка при переводе в барокамеру и низкая температура в ней), а также индивидуальные особенности водолаза позволяют поставить диагноз - декомпрессионное заболевание средней степени тяжести.

2.5.6. Вопрос о необходимости проведения дифференциальной диагностики может встать при нетипичных условиях возникновения болезни, при нехарактерных симптомах и необычном времени их появления. Дифференциальная диагностика проводится водолазным врачом. При этом должны быть учтены анамнез (результаты опроса больного) и симптомы возможных неспецифических острых или хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органов дыхания, сердца, желудочно-кишечного тракта и других систем. В этих случаях показана консультация хирурга или терапевта.

С целью повышения объективности диагностики может использоваться ультразвуковая аппаратура для определения степени декомпрессионного газообразования в организме. Аппаратура должна использоваться в соответствии с инструкцией по ее эксплуатации.

2.6. Первая медицинская помощь при любой степени тяжести декомпрессионной болезни заключается в срочном проведении лечебной рекомпрессии. Рекомпрессия проводится по одному из трех режимов, указанных в табл.1 приложения 2.

Режим 1 используется при легкой, режим 2 - при средней и режим 3 - при тяжелой степени декомпрессионного заболевания. Рекомпрессия должна быть проведена тем быстрее, чем тяжелее декомпрессионная болезнь.

2.6.1. При возникновении декомпрессионного заболевания на поверхности после окончания обычного водолазного спуска рекомпрессию необходимо начинать сразу же после установления диагноза и проводить ее со скоростью 0,1-0,2 МПа/мин (10-20 м вод.ст./мин). Усиление болей или других симптомов декомпрессионного заболевания в ходе рекомпрессии не является основанием для ее замедления. После достижения максимального лечебного давления больному необходимо дать в размельченном виде одну таблетку аспирина (0,5 г) и обильное питье (чай, кофе, компот и т.п.). Одновременно принимаются меры к вызову водолазного врача.

2.6.2. При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии в воде необходимо перевести водолаза на две остановки глубже, выдержать на более глубокой остановке 15 мин и после этого перейти на режим, расположенный в таблице на строчку ниже того режима, по которому проводилась декомпрессия. При сохранении симптомов или при их повторном появлении водолаза следует за 1-2 мин поднять на поверхность с остановки, обозначенной звездочкой в таблице (или с остановки, находящейся на меньшей глубине), и за 3-4 мин поместить в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии. Лечебная рекомпрессия проводится по режиму 3 (приложение 2).

Пример оказания первой медицинской помощи при декомпрессионном заболевании, возникшем под водой во время декомпрессии

Проводился спуск в шланговом варианте снаряжения СВУ-3 на глубину 42 м с экспозицией на грунте 100 мин. Декомпрессия проводилась по основному режиму, что недопустимо при указанной экспозиции на грунте. Во время декомпрессии под водой на остановке 6 м у водолаза появилась боль в левом плечевом суставе. Водолаз сразу же был переведен на две остановки глубже (на остановку 12 м) и выдержан там 15 мин. Для продолжения декомпрессии был избран удлиненный режим, расположенный в таблице на одну строчку ниже основного режима. Выдержка на глубине 12 м составила: 15+39=54 мин. К концу этой выдержки боль в суставе уменьшилась. На остановке 9 м состояние водолаза существенно не изменилось. Функция левой руки была нарушена. После окончания выдержки на глубине 9 м водолаз за 2 мин был поднят на поверхность и еще через 4 мин помещен в барокамеру для лечебной рекомпрессии по режиму 3. Излечение полное.