_____________
* Применяется только вместо журнала регистрации инструктажа на рабочем месте.
ПРИЛОЖЕНИЕ7
Рекомендуемое
Удостоверение о сдаче экзамена по правилам безопасности
для инженерно-технических работников
_____________________________________________________________
(Наименование организации, предприятия, учреждения)
Удостоверение№ __________
Выдано тов.___________________________________________________
(Фамилия, инициалы)
Должность____________________________________________________
Место работы _________________________________________________
В том, что им сдан экзамен на знание_____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(Указать правила безопасности)
Протокол№ _______от __________________19г..
Председатель экзаменационной комиссии _________________________
(Подпись)
Члены комиссии_______________________________________________
(Подпись)
Место печати
ПРИЛОЖЕНИЕ8
Рекомендуемое
Удостоверение о проведении обучения и проверки знания безопасных методов и приемов выполнения работ
(для рабочих)
_____________________________ Тов._____________________________
(Главк, министерство, ведомство) (Фамилия, инициалы)
Удостоверение№ __________________Прошел проверку знания безопасных
методов и приемов выполнения работ
Выдано комиссией_________________
Протокол № ______________________ __________________________________
(Наименование организации) от «____»__________________ 19 г.
Тов.______________________________ Председатель комиссии____________
(Фамилии, инициалы,
__________________________________ Место печати
профессия)
Провел обучение и проверку знания Тов._____________________________
безопасных методов и приемов (Фамилия, инициалы)
выполнения работ
Прошел проверку знаний безопасных
методов и приемов выполнения работ
Протокол №________________________
Протокол №______________________
от«____»______________19г.
от «____»________________19 г.
Председатель комиссии______________
(подпись) Председатель комиссии___________
(подпись)
Место печати
Место печати
ПРИЛОЖЕНИЕ9
Обязательное
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер организации
__________________________
(Подпись, дата)
Акт о несчастном случае на производстве
1.Название организации_________________________ ______________
2.Адрес организации___________________________________________
3.Отрасль народного хозяйства Министерства коммунального хозяйства РСФСР
4.Фамилия, имя, отчество пострадавшего_________________________
_________________табл.№ ____________________________________
5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)
6.Возраст____________________________________________________
7.Профессия (должность)______________________________________
8.Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или организация)
_____________________________________________________________
9.Место происшествия несчастного случая________________________
_____________________________________________________________
10.Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный
случай_______________________________________________________
11.Стаж работы пострадавшего:
а) общий стаж основной профессии_______________________________
б) стаж работы на основной профессии в данном цехе_______________
_____________________________________________________________
в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________
12.Своевременно ли в соответствии с инструкцией проходил пострадавший инструктаж, обучение по технике безопасности:
а) вводный инструктаж________ _________________________________
(Дата проведения)
б) инструктаж на рабочем месте__________________________________
(Дата проведения)
в) повторный инструктаж ________________________________________
(Дата проведения)
г) обучение для работ с повышенной опасностью___________________
(Дата проведения)
д) аттестацию_________________________________________________
(Дата проведения)
е) переаттестацию_____________________________________________
(Дата проведения)
13.Несчастный случай произошел в__ час___числа___месяца__года
14.Подробное описание несчастного случая_______________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
15.Причины несчастного случая_________________________________
16.Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:
| № п. п. | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Акт составлен в __часов___числа_______месяца_____года
Начальник цеха (руководитель участка)___________________________
Инженер по технике безопасности________________________________
Старший общественный инспектор_______________________________
17.Последствия несчастного случая:
а) травмотологические последствия—переведен на легкую работу, без инвалидности, установлена инвалидностьI,II, IIIгруппы, случай смертельный (нужное подчеркнуть).
| Диагноз по больничному листу | Освобожден от работы (указать, с какого по какое время по больничному листу) | Число дней нетрудоспособности (в рабочих днях) |
б) материальные последствия.
Выплачено по больничному листу___________________________ руб.
Стоимость испорченного оборудования ________________________руб.
Стоимость испорченного инструмента_________________________руб.
Стоимость испорченных материалов__________________________руб.
Стоимость разрушенных зданий и сооружений__________________руб.
Всего___________руб.
Отметка о выполнении мероприятий производится инженером по технике безопасности после проверки выполнения совместное начальником цеха и старшим общественным инспектором.
Начальник цеха (руководитель участка)___________________________
(Подпись, дата)
Бухгалтер (цеха, участка)_______________________________________
(Подпись, дата)
Примечания:
1.В п.8наименование цеха должно быть указано по общепринятой технологической терминологии, например: чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т. д.
2.Вп. 9указывается подразделение цеха или участок территории завода по общепринятой технологической терминологии, например: выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т. д.
3.В п.13время происшествия указывается по 24-часовой системе, например16ч (а не4ч).
4.В п.14при описании обстоятельств несчастного случая следует указать, что и как выполнял пострадавший. Если он работал на оборудовании, то следует указать, отвечало ли оно требованиям безопасности, а также тип, модель, завод-изготовитель, год выпуска. Следует изложить, как произошел несчастный случай, чем и какая часть тела травмирована. Если имело место поражение электрическим током, то указать род тока и напряжение. Если это был ожог, то указать чем, например металлом или агрессивной жидкостью (какой) и т. д.
5.Вп.15 указывается основная причина—техническая (отсутствие оградительных или предохранительных устройств, неисправность оборудования, несовершенство средств индивидуальной защиты и т. п.) или организационная (необученность пострадавшего, неправильный прием работы, отсутствие средств индивидуальной защиты и т. п.). Причина (причины) должна быть сформулирована четко и ясно, с тем чтобы при определении в дальнейшем мероприятий по предупреждению повторения подобных случаев (п.16)не было сомнений в назначении более эффективных мероприятий.
6.В п.16указываются технические и организационные мероприятия. Наложение взыскания на пострадавшего не является мероприятием, предусмотренным актом.
7.В п.16отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее1мес со дня составления акта. Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе выполнения мероприятии до полного его выполнения.
ПРИЛОЖЕНИЕ10
Обязательное
Акт расследования несчастного случая,
происшедшего в быту, по пути на работу или с работы
1.Фамилия, имя, отчество пострадавшего_________________________
2.Место работы (цех)__________________________________________
3.Должность (профессия)______________________________________
4.Несчастный случай произошел в___час __числа____месяца__года.
5. Описание причин и обстоятельств несчастного случая (указать также источники полученных данных: справка лечебного учреждения, органов милициии других; опрос свидетелей и т. д., указать, где произошел несчастный случай, был ли пострадавший в момент получения травмы в состоянии алкогольного опьянения)______________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6.В каком лечебном учреждении (адрес) и когда была оказана первая
медицинская помощь (дата, время суток)__________________________
_____________________________________________________________
7 . Характер повреждения_______________________________________
_____________________________________________________________
8.Кем и когда было проведено расследование несчастного случая ____
_____________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование.
«____» _____________19г.