Керівник дільниці _______________________________________________________
Керівник вентиляційної служби (*) _________________________________________
Вибухові матеріали видав _________________________________________________
(завідувач складу або роздавальник)
Дата видачі _____________________________________________________________
Вибухові матеріали отримав _______________________________________________
Керівник служби вибухових робіт (*) _______________________________________
Затверджую (*) __________________________________________________________
(керівник суб'єкта господарювання)
Вибухові роботи дозволяю ________________________________________________
(особа технічного нагляду,
керівник вибухових робіт у даній зміні)
_______________
(*) тільки для шахт і рудників, небезпечних через газ чи пил
Зворотний бік
| Місце роботи (найменуван- ня блоку, горизонту, виробок, об'єктів) | Підірвано | Виписано | Підпис особи технічного нагляду, яка під тверджує витрати вибухових матеріалів | ||||||||||
| Заряди в шпурах (сверд- ловинах тощо), шт. | Маса заряду в шпурі (свердловині тощо), кг | Вибухових речовин за найме- нуванням, кг | Електро- детонаторів за ступенями уповіль- нення, шт. | капсулів- детонаторів, шт. | вогне- провідного шнура, м | електро- запальних патронів, трубок, шт. | дето- нувального шнура, м | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 131 | 14 |
| Усього підірвано | |||||||||||||
| Усього витрачено | |||||||||||||
| Залишок вибухових матеріалів |
Усього витрачено
вибухових матеріалів _____________________________________________
(підпис підривника)
Залишок вибухових матеріалів
повернув ________________________________________________________
(підпис та прізвище підривника)
Залишок вибухових матеріалів
прийняв _________________________________________________________
(підпис та прізвище завідувача складу або роздавальника)
Прізвище особи технічного нагляду -
керівника вибухових робіт у даній зміні _____________________________
Прізвища працівників, залучених
до доставки вибухових матеріалів __________________________________
________________________________________________________________
Дата ___________________________________________________________
Голова Державного департаменту
промислової безпеки, охорони праці
та гірничого нагляду МНС України М.В.Саварин
8